16 .

Sistemul limfatic și imun

mins

5 subcapitole

Sistemul limfatic

Sistemul limfatic, în mod similar sistemului cardiovascular, asigură nutrienți celulelor din țesuturi precum și îndepărtarea reziduurilor metabolice de la nivelul acestora. Spre deosebire de sistemul cardiovascular, sistemul limfatic este unidirecțional, adică se formează în țesuturi și se extinde spre inimă. Vasele și organele lui reintegrează limfa din țesuturi în circulația sanguină, pentru a fi reutilizată.

Sistemul imun este în strânsă legătură cu sistemul limfatic, acesta din urmă fiind responsabil de apărarea specifică a organismului împotriva microorganismelor și a moleculelor străine. Sistemul imun funcționează prin intermediul celulelor sistemului limfatic, iar componentele lui sunt transportate de obicei prin vasele limfatice și în sânge.

Sistemul limfatic este alcătuit din limfă, vase limfatice și țesuturi limfoide. Funcția lui presupune întoarcerea limfei din spațiile intercelulare, în sistemul circulator.

Figura nr. 16.1. Sistemul limfatic și legătura sa cu sistemul circulator.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Limfa se varsă întotdeauna pe versantul venos, imediat înaintea inimii, niciodată într-o arteră: ea trece prin cordul drept și prin circulația pulmonară înainte de a ajunge în circulația sistemică.
Ordinea pe traseul limfatic, de la țesut spre inimă: capilare limfatice, nodul limfatic, valve, vas limfatic, venă. Nodulul vine înaintea valvelor, iar între capilare și nodul nu există valve.
Limfa nu poate ocoli nodulul: fluxul îl străbate prin mijloc.
Circulația limfatică e o cale deschisă și unidirecțională: începe orb în țesut și se termină în venă, fără braț de întoarcere, spre deosebire de circuitele sanguine, care sunt bucle închise.
Capilarul limfatic nu se continuă din capilarul sanguin: cele două rețele sunt separate, fără nicio joncțiune
Fiecare teritoriu al corpului are propriul drum limfatic, cu nodulii lui, și se varsă separat în circulație.

Din fluidul care trece din sistemul circulator în țesuturi, cea mai mare parte se reîntoarce direct în sistemul circulator, iar o fracțiune mai mică pătrunde în capilarele limfatice și se întoarce în circulație pe această cale.

Vasele limfatice

Vasele limfatice sunt structuri cu pereți subțiri, răspândite în întreg organismul. Ele iau naștere ca o rețea tubulară la nivelul țesuturilor și sunt mai numeroase în tegumente, în special în derm. Vasele microscopice care alcătuiesc rețeaua se numesc capilare limfatice. Acestea au un strat endotelial și, din acest punct de vedere, seamănă cu capilarele sanguine. Totuși ele sunt mai permeabile decât capilarele sanguine și astfel pot drena fluidul interstițial din țesuturi. Acest fluid se numește limfă.

Capilarele limfatice transportă limfa din țesuturi în vase limfatice mai mari. Vasele limfatice la rândul lor se unesc pentru a forma vase și mai mari, care în final formează ductul toracic, cel mai mare vas limfatic din organism. Ductul toracic se formează în cavitatea abdominală și are traseu ascendent în torace, anterior față de vertebre și dorsal față de esofag. Pe măsură ce se apropie de gât, ductul toracic se curbează spre stânga și își golește conținutul în vena subclaviculară stângă. El drenează toată zona subdiafragmatică și jumătatea stângă supradiafragmatică a organismului.

Jumătatea dreaptă supradiafragmatică este drenată de un alt vas mare, numit ductul limfatic drept. Acest duct se unește cu vena subclaviculară dreaptă la baza acesteia și își golește conținutul în sistemul cardiovascular. Deoarece atât ductul toracic cât și ductul limfatic drept înapoiază fluide din țesuturi în sistemul cardiovascular, în sistemul limfatic fluidul curge doar într-o singură direcție.

Figura nr. 16.2. Distribuția sistemului limfatic uman.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Teritoriul ductului limfatic drept cuprinde partea dreaptă a capului și a gâtului, umărul drept, tot membrul superior drept și jumătatea dreaptă a peretelui toracic. Tot restul corpului drenează în ductul toracic.
Limita dintre teritorii pe trunchi e linia mediană sternală, plus o linie oblică ce coboară spre flanc: sub linia oblică trunchiul drenează în ductul toracic, dar membrul superior drept rămâne pe ductul drept.
Ductul limfatic drept se varsă în regiunea supraclaviculară dreaptă; ductul toracic urcă pe linia mediană și se varsă în vena subclaviculară stângă.
Grupele ganglionare numite sunt șase: submandibulari, cervicali, axilari, intestinali, iliaci, inghinali.
Lanțul ascendent al trunchiului, de jos în sus: noduli inghinali, noduli iliaci, noduli intestinali, duct toracic, venă subclaviculară stângă. Limfa membrului inferior trece deci prin două stații ganglionare înainte de a ajunge în abdomen.
Nodulii inghinali adună toate vasele membrului inferior; nodulii iliaci stau mai sus, în pelvis.
Vasele limfatice există simetric pe tot corpul; asimetrice sunt doar teritoriile de drenaj.
Nodulii stau din loc în loc pe traiectul vaselor, nu la capătul lor.

Vasele limfatice au numeroase valve. Valvele favorizează curgerea limfei într-o singură direcție și acționează asemănător valvelor venoase. În vasele limfatice, mișcarea fluidului este ajutată de presiunea exercitată de contracția mușchilor striați scheletici asupra pereților vaselor. Vasele limfatice sunt adaptate pentru îndepărtarea moleculelor mari, în special a proteinelor.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Cele două ducte se inversează în distractori. Ține minte că numele mare are teritoriul mare: ductul toracic ia trei sferturi din corp, ductul limfatic drept doar sfertul supradiafragmatic drept. Al doilea distractor mută vărsarea într-o arteră: ambele ducte se golesc în vene, în cele subclaviculare.

Nodulii limfatici

Înainte ca limfa să intre în circulație, ea trece prin nodulii limfatici, mase de țesut delimitate de o capsulă. Nodulii limfatici asigură filtrarea limfei înainte ca aceasta să se întoarcă în circulația sanguină. Ei sunt dispuși de-a lungul căilor limfatice mari și servesc drept filtre pentru limfă. Vasele care intră în nodulii limfatici se numesc vase limfatice aferente, iar vasele care părăsesc nodulii limfatici se numesc vase limfatice eferente.

Nodulii limfatici mai conțin două tipuri de celule, numite limfocite T și limfocite B. Aceste celule stau la baza sistemului imun al organismului. Cele două regiuni distincte ale nodulului limfatic sunt regiunea corticală și cea medulară. Cortexul, regiunea externă, conține grupuri de limfocite organizate în foliculi. În centrul foliculilor se află zone numite centri germinali. Celulele care predomină în această zonă sunt limfocitele B, iar restul celulelor corticale sunt limfocite T.

Extensii ale capsulei împart nodulul limfatic în lobuli mai mici. În interiorul lobulilor, țesutul conjunctiv, reprezentat de fibrele de reticulină, susține principalele celule ale nodulului limfatic, limfocitele B și T. Spațiile libere din lobulii limfatici, numite sinusuri limfatice, sunt zone prin care circulă limfa și care conțin câteva celule. În cortexul nodulului limfatic limfocitele sunt dispuse dens, iar în regiunea centrală, numită medulară, ele sunt dispuse mai rar.

Figura nr. 16.3. Structura nodulului limfatic în secțiune.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Vasele aferente sunt mai numeroase decât cele eferente și intră risipite, prin mai multe puncte ale suprafeței, în timp ce eferentele ies concentrat, printr-un singur loc, hilul.
Nodulul e alungit pe direcția curgerii limfei, cu aferentele la un pol și eferentele la celălalt.
Și vasele aferente, și cele eferente au valve: valvele nu lipsesc după nodul.
Sinusurile formează o rețea continuă și ramificată între punctele de intrare și hil: limfa nu poate traversa nodulul fără să străbată tot sistemul de sinusuri.
Între capsulă și lobuli rămâne un spațiu continuu, de jur împrejur: parenchimul nu atinge capsula pe nicăieri.
Nodulul filtrează limfa, dar nu îi schimbă sensul de curgere.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Sinusurile sunt spații, nu structuri celulare: ele sunt spațiile libere din lobuli, prin care circulă limfa, și conțin puține celule. Distractorul clasic le prezintă ca fiind pline de limfocite. A doua inversare frecventă: în cortex limfocitele sunt dispuse dens, în medulară sunt dispuse rar, nu invers.

Organ	Funcție principală
Vase limfatice	Transportă limfa de la țesuturile periferice la venele sistemului cardiovascular
Noduli limfatici	Monitorizează compoziția limfei; este locul în care celulele înglobează agenții patogeni și se generează răspunsul imun
Splină	Monitorizează sângele circulant; este locul în care celulele înglobează agenți patogeni; este locul celulelor care reglează răspunsul imun
Timus	Controlează dezvoltarea și maturarea limfocitelor T

Tabelul nr. 16.1. Principalele organe ale sistemului limfatic.

Nodulii limfatici sunt prezenți peste tot în organism. Se găsesc în principal în țesuturile de la nivelul gâtului (noduli limfatici cervicali), la nivel inghinal (noduli limfatici inghinali), în plica cotului (în fosa cubitală) și în spatele genunchiului (în fosa poplitee). Se găsesc și în axilă (noduli limfatici axilari) și în mediastin, regiunea toracică dintre cei doi plămâni. Ei se află și de-a lungul marilor vase de sânge din cavitatea abdominală și în alte zone ale corpului.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Cele două localizări care se uită la examen sunt fosa cubitală (plica cotului) și fosa poplitee (spatele genunchiului). Sunt în text, dar nu apar pe Figura 16.2, care etichetează în schimb grupe pe care proza nu le numește: submandibular, intestinali, iliaci. Textul și figura se completează, niciuna nu e completă singură.

Amigdalele și plăcile lui Peyer

Amigdalele sunt agregate de țesut limfoid localizate sub epiteliul ce căptușește cavitatea orală și faringele. Termenul „amigdală” se referă de obicei la amigdalele palatine, localizate sub osul palatin. Alte amigdale includ amigdalele faringiene, numite și adenoide, situate în partea superioară a faringelui, și amigdalele linguale, care se află în țesutul limbii. Aglomerări de țesut limfoid se pot găsi și în peretele tractului intestinal, în special în ileon; aceste structuri sunt denumite plăcile lui Peyer.

Figura nr. 16.4. Structurile sistemului limfatic. (a) Localizarea amigdalelor. (b) Poziția timusului în porțiunea superioară a toracelui.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Cele trei amigdale stau una sub alta în peretele faringelui, de sus în jos: faringiană, palatină, linguală, toate pe porțiunea de faringe comună aerului și alimentelor.
Amigdala faringiană e pe peretele posterior al faringelui, înapoia cavității nazale și deasupra palatului, adică la nivelul căii aeriene nazale, nu al gurii.
Amigdala palatină e la trecerea dintre cavitatea bucală și faringe, sub palat.
Amigdala linguală e la baza limbii, sub cea palatină.
În torace, ordinea pe linia mediană, de sus în jos: laringe, glandă tiroidă, trahee, timus, pericard, inimă.
Tiroida și timusul nu sunt organe vecine: între ele se interpune toată lungimea traheei.
Timusul e bilobat; polul lui superior ajunge la capătul inferior al traheei, iar polul inferior stă direct pe pericard, deci timusul e superior și anterior față de inimă.
Plămânii flanchează timusul de o parte și de alta, fără să îl acopere.

Limfa

Fluidul vehiculat prin vasele limfatice se numește limfă. Limfa derivă din sânge. Este alcătuită din fluidul ce trece forțat prin pereții semipermeabili ai capilarelor, sub acțiunea presiunii exercitate de inimă. Fluidul care se acumulează în spațiile tisulare conține substanțe eliberate de celule. Proteinele din acest fluid sunt în general incapabile să treacă înapoi în capilare și rămân în concentrație crescută în limfă. În plus, nici microorganismele prezente nu vor putea trece cu ușurință în capilare, rămânând astfel în limfă.

Fluidul tisular care intră într-un vas limfatic învecinat constituie limfa. Limfa trece prin nodulii limfatici, iar limfocitele și monocitele pătrund în limfă la acest nivel. Acest amestec de fluid și celule filtrate se va reîntoarce în circulație.

La nivelul tractului gastrointestinal, limfa are consistență lăptoasă. Când grăsimile sunt digerate în sistemul digestiv, produșii rezultați sunt acizii grași, glicerolul și alte componente. În timp ce alte molecule trec în capilare, grăsimile sunt reconstituite și trec în vasele limfatice ale peretelui intestinal. Aceste vase limfatice sunt denumite capilare limfatice. Compoziția bogată în grăsimi dă limfei aspectul lăptos.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Manualul folosește sintagma „capilare limfatice” pentru două lucruri diferite: rețeaua microscopică din țesuturi, cu care începe subcapitolul, și vasele limfatice din peretele intestinal care preiau grăsimile. Când o grilă întreabă „unde ajung lipidele după digestie”, răspunsul cerut e tot „capilare limfatice”, deși e vorba de altă structură decât cea de la începutul capitolului.

O acumulare a lichidului interstițial în spațiile intercelulare se numește edem. Cauzele date de manual sunt:

Blocarea vaselor limfatice, de exemplu într-o infecție.
Încetinirea mișcării sângelui în vene.
Acumularea sângelui în vene.
Trecerea proteinelor în spațiile intercelulare, așa cum se întâmplă în timpul inflamației. Proteinele atrag apa din vase prin osmoză, iar apa contribuie la tumefiere.

Tumefierea va dispărea pe măsură ce lichidul interstițial acumulat este drenat de limfă.

Timusul

Datorită structurii sale, timusul este considerat un organ al sistemului limfatic. Timusul este localizat în porțiunea superioară a toracelui, în mediastin, între plămâni și dorsal față de stern. În timpul dezvoltării fetale, timusul este un organ relativ mare, bilobat. După vârsta de un an, timusul începe să se atrofieze, iar la sfârșitul pubertății devine un organ foarte mic.

Timusul este împărțit în lobuli, care conțin celule de suport și limfocite T, numite astfel deoarece limfocitele T primitive sunt modificate în acest organ și se transformă în limfocite T mature. Majoritatea limfocitelor T migrează în nodulii limfatici. Structura timusului este diferită de cea a splinei și a nodulilor limfatici, fiind format din numeroși lobuli și elemente limfoide situate în corticală și medulară.

Timusul este considerat și o glandă endocrină, deoarece produce și secretă hormoni numiți timozine. Acești hormoni contribuie la maturarea limfocitelor T.

REȚINE: Timusul e singurul organ din capitol cu dublă apartenență: organ limfatic prin structură și glandă endocrină prin timozine. Funcția lui din Tabelul 16.1: „controlează dezvoltarea și maturarea limfocitelor T”.

REȚINE: Poziția timusului, citită de pe Figura 16.4 (b): pe linia mediană, ordinea de sus în jos e laringe -> tiroidă -> trahee -> timus -> pericard -> inimă. Timusul stă direct pe sacul pericardic, deci e superior și anterior față de inimă, iar între el și tiroidă se interpune toată traheea.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Trei cifre și un cuvânt care se schimbă în distractori:
atrofia începe după un an, nu de la naștere și nu de la pubertate;
la sfârșitul pubertății timusul devine foarte mic, nu dispare;
fetal el este relativ mare, adică raportat la corp, nu mare în valoare absolută;
majoritatea limfocitelor T migrează în nodulii limfatici, nu în splină.

Splina

Splina este un organ limfoid, deoarece funcțiile sale sunt similare cu cele ale sistemului limfatic, ea conținând celule limfoide. Splina este localizată subdiafragmatic, în porțiunea superioară stângă a cavității abdominale.

Forma splinei este determinată de structurile cu care intră în contact. Splina este convexă la contactul ei cu diafragma și concavă în trei zone: la contactul cu rinichiul stâng, stomacul și intestinul gros. Aria în care vasele mari intră și ies din splină se numește hil.

Ca și nodulii limfatici, splina este delimitată de o capsulă de țesut conjunctiv, care se extinde spre interior sub forma unor septe scurte, dar care nu compartimentează splina în lobuli. Sângele intră în splină prin intermediul arterei splenice.

Figura nr. 16.5. Detaliile splinei. (a) Splina este situată în partea superioară stângă a cavității abdominale. (b) Câteva elemente anatomice ale splinei.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Ordinea structurilor pe fața viscerală a splinei, de sus în jos: amprenta renală, amprenta gastrică, hilul, amprenta pancreatică, amprenta intestinală. Hilul stă între amprenta gastrică și cea pancreatică, nu la un capăt al organului.
Fața viscerală poartă patru amprente: renală, gastrică, pancreatică și intestinală.
Toate amprentele și hilul sunt pe fața viscerală; marginea opusă, anterioară, e netedă și convexă.
Splina are un singur punct de acces vascular, hilul, din care rețeaua se ramifică spre tot organul. Artera splenică intră deasupra venei splenice.
Splina stă în partea stângă a pacientului, lateral de stomac și parțial acoperită de el: stomacul e medial și anterior față de splină.
Polul superior al splinei atinge diafragma.
Splina e mult mai mică decât stomacul și stă în unghiul dintre marea curbură a stomacului și peretele lateral al abdomenului.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Splina nu are lobuli. Septele care pleacă din capsulă sunt scurte și nu compartimentează organul, spre deosebire de nodulul limfatic și de timus, care sunt amândouă împărțite în lobuli. E singura diferență structurală pe care manualul o subliniază explicit între cele trei organe.

Splina are câteva funcții importante:

Este un rezervor de limfocite pentru organism.
Filtrează sângele.
Este importantă pentru metabolismul globulelor roșii și al fierului: macrofagele splenice fagocitează globulele roșii îmbătrânite sau distruse.
Reciclează fierul și îl trimite la ficat.
Servește drept depozit de sânge.
Conține limfocite B și T pentru răspunsul imun.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Splina e subdiafragmatică și stângă. Distractorul clasic o trece la dreapta, lângă ficat. Al doilea distractor schimbă direcția curburilor: convexă spre diafragmă, concavă spre organe. Al treilea scoate intestinul gros din lista celor trei contacte.

Sistemul imun

Sistemul imun asigură rezistența specifică a organismului în caz de boală. Este alcătuit dintr-o serie de celule, factori chimici și procese în care limfocitele răspund și elimină agenții străini sau substanțele denumite antigene. Eliminarea se face prin distrugerea antigenelor, frecvent însoțită de apariția unor molecule proteice specializate, numite anticorpi.

Dezvoltarea sistemului imun

Sistemul imun se dezvoltă în timpul lunii a treia după concepție. În această perioadă a dezvoltării fetale, în măduva osoasă apar celule primitive numite celule stem, denumite și hemocitoblaști. Anumite celule stem formează precursorii sistemului imun, numiți celule limfopoetice.

Celulele limfopoetice urmează una dintre cele două posibilități de dezvoltare. Anumite celule limfopoetice trec prin timus, unde sunt maturate și formează limfocitele T sau celulele T; inițiala „T” provine de la timus. În cursul procesului de maturare limfocitele achiziționează pe suprafața lor molecule de receptori. Limfocitele T migrează în circulație și se acumulează în țesuturi limfoide, precum splina, amigdalele și nodulii limfatici, de unde controlează sistemul imun. Anumite limfocite T mature se întorc în măduva osoasă și participă la reacția imună, însă majoritatea se acumulează în țesuturile periferice.

Restul sistemului imun se dezvoltă de asemenea din celulele limfopoetice. Anumite celule devin limfocite B. La embrionii de pui, limfocitele B sunt maturate în bursa lui Fabricius, de aici numele de limfocite B; inițiala „B” provine de la bursă. Organele umane corespunzătoare bursei lui Fabricius sunt măduva osoasă, ficatul și nodulii limfatici din tractul gastrointestinal. În timpul formării, limfocitele B sintetizează anticorpi și îi poziționează pe suprafața membranelor lor celulare; acești anticorpi vor funcționa mai târziu ca receptori și vor reacționa cu substanțele străine în timpul răspunsului imun. Limfocitele B migrează și ele în țesuturile periferice, unde se alătură limfocitelor T.

Tot prin modificarea unor celule limfopoetice iau naștere și celulele „natural killer”. Ele urmează aceeași ramură ca limfocitele B și nu trec prin timus; e singura precizare de origine a acestor celule din tot capitolul.

Figura nr. 16.6. Originea sistemului imun.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Din celula stem pleacă două căi de dezvoltare, prin două celule limfopoetice distincte: bifurcarea se face la nivelul celulei limfopoetice, nu mai devreme. Numai calea limfocitelor T trece prin timus.
Celulele stem au și numele de hemocitoblaști și sunt mai mari decât toate celulele care derivă din ele.
Timozina acționează la locul diferențierii T, adică în timus, nu înainte și nu după.
Unele limfocite T mature se întorc în măduva osoasă și participă la reacția imună; majoritatea se acumulează în țesuturile periferice.
A doua cale nu trece prin timus și dă limfocitele B și celulele natural killer. Celulele natural killer au deci aceeași origine ca limfocitele B, nu ca limfocitele T; e singura precizare de origine a lor din tot capitolul.
Pe calea B și natural killer nu intervine niciun factor de maturare și niciun organ de trecere.
Limfocitele B migrează și ele în țesuturile periferice, unde se alătură limfocitelor T.
Nodulii limfatici și splina sunt principalele depozite de limfocite T și B.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Celulele „natural killer” nu trec prin timus. Ele se desprind din aceeași ramură ca limfocitele B, deci nu sunt limfocite T, chiar dacă în subcapitolul următor sunt introduse ca „un alt limfocit”. Distractorul clasic le pune pe ramura T sau le dă timozina ca factor de maturare.

Când sistemul imun devine funcțional, la aproximativ șase luni după naștere, limfocitele B și limfocitele T îndeplinesc un rol central în organizarea și funcționarea sistemului imun. Prin poziția strategică pe care o ocupă la nivelul nodulilor limfatici, dar și în alte organe limfoide, limfocitele T și B vin în contact cu microorganismele care populează sistemele corpului uman.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Contradicție internă, în același capitol. Aici manualul spune că sistemul imun devine funcțional „la aproximativ șase luni după naștere”, iar subcapitolul 16.5 începe cu „Sistemul imun ajunge la maturitate la un an după naștere”. Cele două propoziții nu se împacă și niciun alt capitol nu arbitrează. Reține ambele cifre cu cuvântul lor: șase luni pentru funcțional, un an pentru matur, și răspunde după formularea din enunț.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Cheia e „luna a treia după concepție”, nu „luna a treia de sarcină”. Unele culegeri echivalează cele două, dar numărătoarea obstetricală pornește de la ultima menstruație, nu de la concepție. Manualul spune „după concepție”, așa rămâne răspunsul.

Antigenele

Limfocitele B și T pot fi stimulate de molecule specifice, numite antigene, care frecvent sunt componentele de suprafață ale microorganismelor. Un antigen este o substanță, de obicei o proteină mare sau un polizaharid, care stimulează sistemul imun. Poate fi parte a unui virus, a flagelului bacterian, a unui spor de mucegai sau o substanță chimică, de exemplu o macromoleculă citoplasmatică. Lista antigenelor este foarte variată și include peste un milion de antigene posibile.

În mod normal, proteinele și polizaharidele proprii ale unei persoane nu declanșează un răspuns imun, deoarece sunt recunoscute ca proprii organismului. Toate celulele organismului prezintă pe suprafață molecule proteice denumite CMH, Complexul Major de Histocompatibilitate. Acestea sunt unice pentru un individ și sunt recunoscute ca antigene proprii.

Există două clase de molecule ale CMH. Moleculele CMH clasa I se găsesc pe suprafața tuturor celulelor organismului, în timp ce moleculele CMH clasa II se găsesc doar la nivelul celulelor sistemului imun. Înainte de naștere, orice celulă a sistemului imun care ar putea ataca antigenele proprii ale CMH este distrusă. Rămân astfel doar acele celule capabile să recunoască și să atace antigenele străine organismului. Astfel, individul devine tolerant la antigenele proprii („self”) și va răspunde doar la antigenele interpretate ca nonself sau „străine”. Blocarea celulelor sensibile la antigenele proprii trebuie să continue toată viața pentru ca toleranța față de structurile proprii să se mențină.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Trei inversări frecvente:
clasa II e cea restrânsă la celulele sistemului imun, nu clasa I;
celulele autoreactive sunt distruse înainte de naștere, nu la pubertate și nu continuu de la naștere;
blocarea lor însă continuă toată viața, deci toleranța nu e un fapt câștigat definitiv la naștere.

Antigenele pătrund în corp printr-o varietate de porți de intrare: mici soluții de continuitate în membrana mucoasei tractului respirator, soluții de continuitate ale pielii, ca de exemplu în cazul unei răni. O astfel de leziune poate fi cauzată și de mușcătura unui artropod, țânțar sau căpușă.

Răspunsul imun

Sistemul imun ajunge la maturitate la un an după naștere și continuă să funcționeze până la moarte. Pentru a iniția procesul imun, organismele sau moleculele străine sunt atacate de celulele fagocitare, care sunt, de exemplu, globulele albe specializate în înglobarea și distrugerea materialelor străine. Cele mai importante celule fagocitare sunt însă macrofagele, care sunt celule de talie mare și formă neregulată.

Macrofagele inițiază răspunsul imun, prin înglobarea și digerarea microorganismelor în procesul de fagocitoză. Ele au pe suprafața lor molecule ale CMH clasa I, ceea ce le identifică drept celule proprii organismului, dar și molecule ale CMH clasa II. Antigenele microorganismelor fagocitate vor fi legate de moleculele CMH clasa II, pentru a fi recunoscute de limfocite și a le stimula să producă anticorpi. Macrofagele pleacă apoi spre vasele limfatice și țesutul limfoid.

Numele macrofagului	Țesutul
Macrofag alveolar	Plămâni
Histiocit	Țesut conjunctiv
Celulă Kupffer	Ficat
Microglie	Țesut nervos
Osteoclast	Os
Celula din peretele sinusoidelor	Splină

Tabelul nr. 16.2. Macrofagele din diferite țesuturi.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Tabelul 16.2 se învață pe perechi, pentru că patru dintre cele șase nume nu conțin cuvântul „macrofag” și sunt ușor de rătăcit: osteoclastul e macrofagul osului, microglia e macrofagul țesutului nervos, celula Kupffer e a ficatului, histiocitul e al țesutului conjunctiv. Singurul care își păstrează numele generic e cel din plămân, macrofagul alveolar.

Când macrofagul intră în nodulul limfatic, întâlnește un limfocit T, numit limfocit T helper, numit de asemenea celulă T4. Când cele două celule se întâlnesc, antigenele străine și antigenele CMH de pe suprafața macrofagului reacționează cu receptorii de pe suprafața limfocitului T helper. Această reacție activează limfocitele T helper, care vor produce și elibera o serie de proteine înalt reactive, numite limfokine.

Limfokinele stimulează fie limfocitul B, fie limfocitul T, în funcție de natura antigenului care a inițiat procesul. Prin urmare, în acest punct, sistemul imun se divide în cele două ramuri funcționale principale. O ramură este dominată de limfocitele T, iar imunitatea care se dezvoltă este denumită imunitate mediată celular. A doua ramură este dominată de limfocitele B, iar imunitatea care se dezvoltă este denumită imunitate mediată prin anticorpi.

Imunitatea mediată celular

Imunitatea mediată celular (IMC) este numită astfel deoarece apărarea realizată prin această ramură implică o interacțiune directă între celulele organismului și microorganismele sau moleculele străine. Limfokinele eliberate de limfocitele T helper încep procesul de IMC prin stimularea multiplicării rapide a altor limfocite T, numite limfocite T citotoxice. Limfocitele T citotoxice intră în sistemul circulator și caută celule care au antigene străine.

Majoritatea celulelor infectate cu fungi, protozoare, anumite virusuri sau bacterii pot fi ținte ale limfocitelor T citotoxice. Limfocitul T citotoxic interacționează cu celulele infectate, recunoscând antigenele CMH și antigenele străine. Ele recunosc și celulele tumorale, pentru a le putea îndepărta din organism. Apoi atacă și distrug celula, exercitând un „atac letal” asupra ei.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Ținta limfocitului T citotoxic este celula infectată, adică o celulă proprie a organismului care poartă antigene străine, nu „o celulă străină”. Culegerile care scriu „interacționează cu celulele străine” se contrazic singure cu două fraze mai sus, unde dau ca ținte „celulele infectate cu fungi, protozoare, anumite virusuri sau bacterii”. Manualul spune infectate.

COMPLETARE: Unele culegeri adaugă aici precizarea că molecula CMH recunoscută de limfocitul T citotoxic este CMH clasa I, ca să nu atace celulele proprii sănătoase. Precizarea e corectă imunologic, dar manualul nu specifică clasa în acest punct, deci nu poate fi cheie de grilă la Iași sau Craiova. La examen, formularea de manual este „recunoscând antigenele CMH și antigenele străine”.

Limfocitele T citotoxice sunt și ele sursa altor limfokine. Secretate la locul unde este situat antigenul, limfokinele atrag noi macrofage la locul infecției și le stimulează să distrugă microorganismele. Când limfocitele T sunt activate, se multiplică și formează clone; procesul e denumit proliferare sau multiplicare clonală. Când cauza activării a fost îndepărtată din organism, multiplele clone ale limfocitului original activat rămân în nodulii limfatici și în alte țesuturi limfoide. Deoarece nu există doar un limfocit, ci multiple copii ale acestuia, la o nouă întâlnire cu aceleași molecule antigenice, aceste copii vor reacționa rapid pentru a le îndepărta din organism.

Figura nr. 16.7. Activarea limfocitului T.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Legarea antigenului e de tip cheie-broască: receptorul limfocitului și antigenul au forme complementare, iar figura dă și proba negativă, un limfocit T cu receptor de altă formă, în jurul căruia antigenele rămân nelegate.
Limfocitul T activat e mai mare decât cel în repaus, cu nucleul mai mare: activarea crește volumul celulei.
Toate celulele clonei moștenesc receptorul celulei-mamă, deci specificitatea.
Antigenul însuși nu se transmite celulelor-fiice: se multiplică receptorul, nu complexul receptor-antigen.

Un alt limfocit este celula „natural killer”. Această celulă atacă microorganisme și celule infectate, dar este mai puțin specializată decât limfocitul T citotoxic. Celulele „natural killer” par să fie un mecanism primar de apărare al organismului împotriva celulelor tumorale.

Pentru ca procesul imun să nu fie hiper-reactiv și să distrugă și celule normale ale organismului, alte limfocite T intră în joc. Este vorba despre limfocitele T supresoare, cunoscute și sub numele de celule T8. Limfocitele T supresoare scad activitatea limfocitelor T citotoxice și a celulelor „natural killer” și încetinesc procesul imun, pe măsură ce stimulul antigenic diminuă.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Două confuzii de manual:
celula natural killer nu este limfocit T și nu trece prin timus, deși e introdusă aici ca „un alt limfocit”;
apărarea primară împotriva celulelor tumorale e atribuită celulei natural killer, chiar dacă și limfocitul T citotoxic recunoaște celule tumorale. Distractorul le schimbă între ele.

Imunitatea mediată prin anticorpi

Al doilea tip de imunitate este imunitatea mediată prin anticorpi (IMA), care depinde de activitatea limfocitelor B. Pe măsură ce macrofagul circulă printre diferitele tipuri de limfocite B, în țesutul limfoid, el poate întâlni acel tip de limfocite care prezintă pe suprafață molecule de anticorpi complementare antigenelor sale. Legarea antigenului de moleculele de anticorpi, împreună cu intervenția limfocitelor T helper, activează sau „angajează” limfocitele B.

Odată angajate, limfocitele B încep să se dividă și dau naștere unor clone celulare programate să producă anticorpi. Moleculele de anticorpi, specifice pentru antigen, sunt eliberate din limfocitele B cu o rată mai mare de 2000 pe secundă. În câteva ore, alte semnale biochimice convertesc multe din limfocitele B în plasmocite, un grup de celule care produc activ anticorpi. Antigenele care inițiază aceste activități sunt în primul rând derivate din virusuri și bacterii. Alte substanțe, cum ar fi proteinele din lapte, veninul de albină, anumite molecule din alimente și proteinele vegetale pot, de asemenea, stimula procesul printr-un tip special de reacție imună, numită alergie.

Figura nr. 16.8. Imunitatea mediată prin anticorpi, în cinci etape.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Moleculele CMH clasa II preexistă pe suprafața macrofagului, iar antigenul se adaugă pe ele după digestia virusului: nu apar odată cu antigenul.
Virusul e înglobat în macrofag prin fagocitoză, nu rămâne lipit pe exterior.
Digestia intracelulară și expunerea antigenului la suprafață sunt simultane.
Cele două limfocite se deosebesc prin receptorul de suprafață: la limfocitul T are forma complementară moleculei CMH, la limfocitul B e o moleculă de anticorp în formă de „Y”.
Limfocitul B poartă pe suprafață ambele tipuri de molecule, CMH clasa II cu antigen și receptori în „Y”; limfocitul T helper are doar receptorul propriu.
Limfocitul T helper atinge macrofagul și limfocitul B în același mod, prin complexul CMH clasa II plus antigen, iar contactul e direct, celulă la celulă.
Plasmocitul nu mai are receptori pe suprafață și eliberează anticorpii în afară: anticorpul trece de pe membrană, unde era receptor, în secreție.

Moleculele de anticorpi sunt proteine. Anticorpii sunt de cinci tipuri, cunoscuți ca IgG, IgM, IgA, IgD și IgE. Cel mai frecvent anticorp este IgG. Este alcătuit din două lanțuri lungi și două lanțuri scurte de aminoacizi. Molecula de anticorp are o zonă în balama, în care lanțurile devin divergente, iar molecula este frecvent descrisă sub forma literei Y. Un capăt al moleculei, capătul variabil, este înalt specific pentru antigenul care a indus producerea sa; din acest motiv, anticorpul va interacționa doar cu acesta. Sistemul imun are capacitatea de a produce un milion de tipuri diferite de anticorpi, câte unul pentru fiecare antigen diferit posibil: anticorpii din rujeolă vor reacționa numai cu virusul rujeolei, cei din varicelă doar cu virusul varicelei.

Figura nr. 16.9. Anticorpii. (a) Structura moleculei. (b) Structurile celor cinci tipuri. (c) Reacția dintre anticorpi și antigenele de pe suprafața microorganismelor.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Molecula de anticorp are două locuri de legare a antigenului, câte unul la vârful fiecărui braț.
Fiecare loc de legare e format din capătul variabil al unui lanț greu împreună cu capătul variabil al lanțului ușor alăturat, nu dintr-un singur lanț.
Lanțul ușor stă numai pe braț și se oprește la balama; tija „Y”-ului e formată exclusiv din cele două lanțuri grele.
Lanțul greu are trei segmente, unul variabil și două constante; lanțul ușor are două, unul variabil și unul constant. Lanțul greu e mai lung tocmai cu un segment constant în plus.
Toate porțiunile variabile sunt la vârfurile brațelor; tija e în întregime constantă.
Molecula are exact două punți disulfurice, amândouă între cele două lanțuri grele, la balama; nicio punte între lanțul greu și cel ușor.
Cele cinci clase: IgM e pentamer, cu toate cele zece locuri de legare orientate spre exterior; IgA e dimer, cu cele două unități unite bază la bază; IgD, IgG și IgE sunt monomeri.
Lanțul J există numai la formele polimerice, IgM și IgA; cei trei monomeri nu au lanț J.
La IgM cele cinci unități sunt ținute de o structură centrală plus un singur lanț J; prin ce fel de lanțuri se leagă unitățile de acea structură nu se precizează nicăieri.
IgM are 20 de lanțuri polipeptidice, IgA are opt, ceea ce se potrivește cu pentamerul, 5 unități a câte 4 lanțuri, și cu dimerul, 2 unități.
La reacția antigen-anticorp, fiecare anticorp leagă cu cele două brațe două microorganisme diferite: așa se formează rețeaua care aglutinează microbii.
Fiecare microorganism poartă numeroase copii ale aceluiași antigen, iar legarea anticorpilor e strict de suprafață: anticorpul nu pătrunde în microb.
Cu două punți disulfurice pe unitate și cinci unități, IgM are în total 10 punți disulfurice.

COMPLETARE: Cele patru lanțuri constituie o unitate în structura imunoglobulinelor. Cu această cheie se citește coloana „Numărul unităților din cele patru lanțuri” din Tabelul 16.3: IgM are 20 de lanțuri, adică 5 unități; IgA are 8 lanțuri, adică 2 unități; IgG, IgD și IgE au câte 4 lanțuri, adică o singură unitate. Precizarea nu e formulată ca atare în manual, dar rezultă din cifrele lui.

Anticorpii circulă și întâlnesc microorganismele ale căror antigene au stimulat producția lor. Apoi se combină chimic cu moleculele de antigen și neutralizează microorganismele prin patru mecanisme date de manual:

Se leagă la suprafața virusurilor și împiedică penetrarea virală în celule, prin acoperirea receptorilor specifici.
Se combină cu antigenele de pe suprafața bacteriilor și leagă bacteriile ca într-o plasă, astfel încât acestea devin ușor de fagocitat.
Formează punți între microorganisme și macrofage, pentru a facilita fagocitoza.
Inițiază o serie de reacții care distrug membranele microbiene.

Reacția antigen-anticorp are de obicei ca finalitate distrugerea microorganismului și recuperarea după boală. Fiind cel mai comun anticorp, IgG este strâns asociat cu rezistența specifică la boală, rezistență care se dezvoltă după ce sistemul imun a fost activat.

Există cinci clase de anticorpi, cunoscuți și sub numele de imunoglobuline:

IgM este alcătuită din 20 de lanțuri polipeptidice; este primul anticorp ce apare în circulație după ce a avut loc infecția și este responsabilă pentru prima interacțiune cu antigenele.
IgA este alcătuită din 8 lanțuri polipeptidice și interacționează cu microorganismele de pe diferite suprafețe: de-a lungul tracturilor respirator, gastrointestinal și al altor tracturi care comunică cu mediul extern.
IgD funcționează ca situs receptor pe limfocitele B, pentru stimularea activării acestora.
IgE este produsă în timpul reacțiilor alergice. Ambele, IgD și IgE, conțin câte patru lanțuri de aminoacizi.

În reacțiile alergice, IgE se fixează pe suprafața bazofilelor și a mastocitelor și facilitează eliberarea histaminei, serotoninei și a altor substanțe fiziologic active. Aceste substanțe induc contracția mușchilor netezi și determină o respirație îngreunată, crampe abdominale, urticarie și alte semne caracteristice ale alergiilor.

Numele anticorpului	Procentul în ser	Localizare în organism	Greutate moleculară (daltoni)	Numărul unităților din cele patru lanțuri	Traversează placenta	Funcții
IgM	5-10	Sânge, limfă	900.000	5	Nu	Component principal al răspunsului primar
IgG	80	Sânge, limfă	150.000	1	Da	Component principal al răspunsului secundar
IgA	10	Secreții, cavități	400.000	2	Nu	Protecția cavităților
IgD	<1	Sânge, limfă	180.000	1	Nu	Situs receptor pe limfocitul B
IgE	<1	Sânge, limfă	200.000	1	Nu	Rol în reacțiile alergice

Tabelul nr. 16.3. Caracteristicile celor cinci tipuri de anticorpi.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Cifrele care se schimbă cel mai des în distractori:
IgM are 20 de lanțuri și 5 unități, IgA are 8 lanțuri și 2 unități, restul câte 4 lanțuri și o unitate;
IgG este 80% din anticorpii serici, IgA 10%, IgM 5-10%, IgD și IgE sub 1%;
doar IgG traversează placenta;
IgM e răspunsul primar, IgG cel secundar, deși IgG e cel mai frecvent;
IgA e singura localizată în secreții și cavități, restul în sânge și limfă.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Șapte noțiuni pe care le auzi peste tot nu există nicăieri în manual, verificat prin căutare pe toate capitolele. Nu pot fi cheie și nici distractor corect construit:
sistemul complement, deși manualul spune că unii anticorpi „inițiază o serie de reacții care distrug membranele microbiene”;
interferonul și apărarea antivirală nespecifică;
vaccinarea, imunizarea activă și cea pasivă;
termenul „autoimun” și bolile autoimune, deși se spune că blocarea celulelor autoreactive trebuie să continue toată viața;
HIV și SIDA, deși limfocitul T helper e celula centrală a răspunsului;
pulpa albă și pulpa roșie ale splinei;
cisterna chyli, deși manualul spune că ductul toracic „se formează în cavitatea abdominală”, fără să spună din ce.