Tractul gastrointestinal

Sistemul digestiv are două funcții importante: descompunerea moleculelor mari de alimente în molecule mici și absorbția moleculelor mici, a mineralelor și a apei în organism. El este format din tractul gastrointestinal și dintr-o serie de organe anexe.

Organele tractului gastrointestinal sunt cavitatea orală, esofagul, stomacul, intestinul subțire și intestinul gros. Organele anexe cuprind glandele salivare, ficatul și pancreasul (Figura 18.1).

CAPCANĂ DE GRILĂ: Faringele lipsește din enumerarea organelor tractului, deși alimentul trece obligatoriu prin el. Manualul îl recuperează abia în Tabelul 18.1, unde îl trece ca organ digestiv, „segment comun cu sistemul respirator, conduce spre esofag”. La o grilă de tipul „care dintre următoarele face parte din tractul gastrointestinal”, faringele e răspuns corect, pe baza tabelului.

Figura nr. 18.1. Organele și structura sistemului digestiv în relație cu alte structuri ale corpului uman, vedere anterioară.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Colonul înconjoară ca o ramă ansele intestinului subțire: cec și colon ascendent pe dreapta, colon transvers deasupra, colon descendent pe stânga, sigmoid și rect median.

• Pe dreapta subiectului stau ficatul, vezica biliară, colonul ascendent, cecul și apendicele; pe stânga, stomacul, splina, colonul descendent și sigmoidul.

• Splina e lipită de marea curbură a stomacului.

• Vezica biliară stă pe fața inferioară a ficatului, sub marginea lui, nu separat de el.

• Pancreasul e orizontal, în spatele stomacului, cu capătul stâng la splină, iar duodenul imediat la dreapta lui.

• Colonul transvers trece pe sub stomac și pe deasupra anselor de intestin subțire, nu printre ele.

• Apendicele pornește din cec, adică din capătul inferior al colonului ascendent, în cadranul inferior drept.

• Glandele salivare se înșiră pe o linie oblică dinspre ureche spre bărbie: parotida cea mai sus și mai posterioară, sublinguala și submandibulara în podeaua gurii, sub mandibulă.

• Rectul e median, iar anusul e capătul lui inferior, pe linia mediană.

Pereții tractului gastrointestinal

Tractul gastrointestinal este o structură tubulară, musculară, de aproximativ 9 m lungime. Pereții lui sunt alcătuiți din patru straturi distincte, numite tunici.

Tunica internă se numește membrana mucoasă sau mucoasa. Este compusă dintr-un epiteliu care acoperă un țesut conjunctiv ce conține mici cantități de mușchi neted. Mucoasa conține glandele sistemului gastrointestinal, care secretă enzimele necesare digestiei moleculelor alimentare și mucusul care protejează țesuturile tractului.

Tunica următoare este submucoasa, care conține vase de sânge, vase limfatice și nervi. Peste ea vine tunica musculară, alcătuită din două straturi de mușchi neted. Stratul intern, de mușchi netezi dispuși circular, înconjoară tractul și, prin contracție, îi micșorează diametrul. Stratul extern, de mușchi netezi dispuși longitudinal, e dispus de-a lungul tubului, iar contracția lui scurtează lungimea tubului digestiv.

Tunica externă se numește stratul seros sau seroasa și e formată din peritoneul visceral. Peritoneul visceral se continuă cu peritoneul parietal, care căptușește cavitatea abdominală. Celulele seroasei secretă un lichid care umectează suprafața externă a organelor și le permite să alunece liber. Spațiul dintre peritoneul visceral și cel parietal e cavitatea peritoneală.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Stomacul are un al treilea strat muscular, oblic, iar manualul îi dă și poziția: „se află între submucoasă și stratul circular”. Deci oblicul e cel mai intern dintre cele trei musculare, nu cel mai extern. Distractorul clasic îl pune peste longitudinal sau îl atribuie și esofagului, care are numai două straturi.

Cavitatea orală

Tractul gastrointestinal e componenta principală a sistemului digestiv și se extinde de la cavitatea orală la anus. Cavitatea orală e segmentul care asigură ingestia și digestia mecanică a alimentelor, reducându-le masa și amestecându-le cu salivă (Tabelul 18.1). E înconjurată de buze, obraji, palatul moale și palatul dur, iar funcțiile ei sunt ingestia alimentelor, digestia mecanică și lubrifierea acestora.

Tabelul nr. 18.1. Organele digestive și funcțiile acestora.

Limba e conectată de planșeul oral, adică de partea inferioară a cavității orale, printr-un pliu de țesut numit frâul limbii. Limba e compusă dintr-un mușchi striat acoperit de o membrană mucoasă. Pe părțile ei laterale, cuprinși în papilele gustative, se găsesc mugurii gustativi (Capitolul 12). Funcția limbii e de a transforma alimentele în boluri alimentare, cu ajutorul salivei.

Digestia mecanică e produsă în mare parte de dinți (Figura 18.2). Dinții sunt de două tipuri. Cei deciduali sau temporari, în număr de 20, sunt cunoscuți și ca „dinții de lapte”; se pierd de obicei până la vârsta de șase ani și sunt înlocuiți de dinții permanenți, în număr de 32.

Există patru tipuri de dinți:

• Incisivii, folosiți pentru tăierea alimentelor de dimensiuni mari.

• Caninii, cu formă conică (de colți), folosiți la apucarea și sfâșierea alimentelor.

• Premolarii, care sunt plați și servesc la mărunțire sau măcinare.

• Molarii, tot dinți plați, folosiți pentru mărunțire.

Structura de bază a dintelui include coroana, acoperită de smalț, rădăcina, acoperită de cement, și gâtul (coletul), care leagă coroana de rădăcină. Cele două componente principale ale dintelui sunt smalțul și dentina:

• Smalțul e cea mai dură substanță din organism și se găsește la suprafața exterioară a dintelui; e alcătuit în principal din săruri de calciu, care constituie componenta majoră a unei substanțe minerale numite hidroxiapatită.

• Dentina e mai moale decât smalțul, formează cea mai mare parte a dintelui, e situată sub smalț și înconjoară pulpa.

• Pulpa dentară conține vasele de sânge, nervii și țesuturile conjunctive ale dintelui.

COMPLETARE: Două detalii care la Barron's trăiesc numai pe figură, dar pe care alte manuale le pun în text:
Pulpa dentară are două compartimente, cavitatea pulpară din coroană și canalul radicular din rădăcină, care se continuă unul cu altul.
Membrana periodontală e stratul dintre cementul rădăcinii și osul alveolar; ea fixează dintele în alveolă. Termenul nu apare deloc în proza capitolului.

Figura nr. 18.2. Dinții la om. (a) Structura unui dinte cu cele trei regiuni principale. (b) Dinții permanenți ai adultului și perioada de erupție a fiecărui dinte.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Smalțul acoperă numai coroana și se oprește exact la colet, iar cementul acoperă rădăcina: cele două nu se suprapun. Dentina formează masa dintelui, și în coroană, și în rădăcină, înconjurând peste tot pulpa.

• Molarul desenat are două rădăcini, iar cavitatea pulpară se prelungește în fiecare rădăcină printr-un canal radicular.

• Membrana periodontală stă între cementul rădăcinii și osul alveolar: ea fixează dintele în os.

• Gingia acoperă osul alveolar și urcă până la coletul dintelui.

• Vasele și nervii intră în pulpă prin vârful rădăcinii, dinspre os, nu prin coroană.

• Regiunile dintelui: coroana deasupra gingiei, coletul la nivelul gingiei, rădăcina în os.

• Vârstele de erupție apar numai aici. Sus: incisiv central 7-8 ani, incisiv lateral 8-9, canin 11-12, premolarii 10-12, primul molar 6-7, al doilea molar 12-13, al treilea molar 17-21. Jos: incisiv central 6-7, incisiv lateral 7-8, canin 9-10, primul premolar 10-12, al doilea premolar 11-12, primul molar 6-7, al doilea molar 11-13, al treilea molar 17-21.

• Primul dinte permanent care erupe e primul molar, la 6-7 ani, la ambele arcade, deci înaintea incisivilor. Ultimul e al treilea molar, la 17-21 de ani.

• Dinții inferiori erup înaintea omologilor superiori la incisivi, la canin și la al doilea molar; cel mai mare decalaj e la canin, 9-10 ani jos față de 11-12 sus.

• Fiecare hemiarcadă are 8 dinți, 2 incisivi, 1 canin, 2 premolari, 3 molari; de aici cei 32 de dinți permanenți.

• Premolarii se numesc și bicuspizi

Glandele salivare

Există trei categorii de glande salivare mari care secretă salivă în cavitatea orală. Ele sunt considerate organe anexe ale sistemului digestiv. Prima e glanda parotidă (Figura 18.3), glandă pereche situată în vecinătatea urechilor, în țesuturile profunde din regiunea feței. E cea mai mare glandă salivară și e drenată de ductul parotidian, care se deschide pe partea internă a obrazului.

A doua e glanda submandibulară sau submaxilară, situată în planșeul oral, în apropierea suprafeței interne a mandibulei. E tot glandă pereche și e drenată de ductul submandibular în cavitatea orală, deasupra planșeului oral. A treia e glanda sublinguală, la fel pereche, situată tot în planșeul oral, sub limbă, în fața glandelor submandibulare. Secrețiile ei ajung în cavitatea orală printr-o serie de ducte sublinguale (Tabelul 18.2).

COMPLETARE: Manualul spune „trei categorii” și precizează, pentru fiecare în parte, că e glandă pereche. Prin urmare, glandele salivare mari sunt șase la număr, câte două din fiecare categorie. Grila poate cere fie numărul de categorii (3), fie numărul de glande (6).

Tabelul nr. 18.2. Caracteristicile glandelor salivare.

COMPLETARE: Reperul din tabel, al doilea molar superior, are și o vârstă: din Figura 18.2 el erupe la 12-13 ani. Detaliul e util când grila leagă ductul parotidian de un reper dentar.

Figura nr. 18.3. Poziția celor trei glande salivare și a ductelor acestora. Glanda submandibulară e denumită și glandă submaxilară.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Parotida e mai mare decât sublinguala și submandibulara la un loc și stă imediat înaintea și dedesubtul pavilionului urechii, peste ramura mandibulei, deci deasupra și înapoia celorlalte două.

• Ductul parotid pleacă de la marginea anterioară a glandei și merge orizontal, traversând obrazul, spre gură. Traseul lui nu e descendent.

• Sublinguala și submandibulara stau amândouă în podeaua gurii, sub mandibulă: sublinguala mai anterioară și puțin mai sus, submandibulara mai jos și mai posterioară.

Secreția glandelor salivare, saliva, facilitează lubrifierea și legarea particulelor alimentare și începe descompunerea moleculelor de glucide:

• Celulele seroase ale glandelor salivare produc o enzimă numită amilază. Amilaza digeră chimic moleculele de amidon și glicogen până la maltoză, dizaharidul format din două unități monozaharidice. Pentru că alimentele rămân în cavitatea orală o perioadă scurtă, numai o cantitate mică de amidon e digerată aici; cea mai mare parte e digerată în intestinul subțire.

• Celulele mucoase ale glandelor salivare produc mucus, un lichid gros, vâscos, care leagă particulele alimentare și lubrifiază tractul gastrointestinal.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Amilaza salivară nu duce digestia glucidelor până la monozaharide. Ea se oprește la maltoză, care e un dizaharid. Glucoza apare abia în intestinul subțire, sub acțiunea maltazei (Tabelul 18.4). Distractorul clasic scrie „amilaza salivară transformă amidonul în glucoză”.

Palatul e structura care formează bolta cavității orale. E alcătuit dintr-o parte anterioară, dură (palatul dur), și o parte posterioară, moale (palatul moale). O prelungire în formă de con, numită uvulă, se extinde în jos de la palatul moale.

Amigdalele sunt aglomerări de țesut limfatic localizate în mucoasă. Ele sunt amigdalele palatine, amigdalele faringiene și amigdala linguală. Fac parte din sistemul limfatic, sunt alcătuite din structuri limfatice (Capitolul 16) și au rol în apărarea organismului.

Esofagul

Esofagul e o structură tubulară dreaptă, distensibilă, musculară, care leagă faringele de stomac. Măsoară aproximativ 25 cm și traversează diafragma către stomac. E primul segment în care pot fi observate cele patru straturi ale peretelui tractului gastrointestinal. În treimea superioară tunica musculară e alcătuită din fibre musculare striate, iar în treimea inferioară devine alcătuită exclusiv din fibre musculare netede.

COMPLETARE: Orificiul din diafragmă prin care trece esofagul se numește hiatus esofagian. Termenul apare în capitol numai ca etichetă pe Figura 18.5(a); proza spune doar că esofagul „traversează diafragma”.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Manualul descrie numai două dintre cele trei treimi ale esofagului: cea superioară, striată, și cea inferioară, exclusiv netedă. Despre treimea mijlocie nu spune nimic. O grilă care afirmă că esofagul are musculatură netedă pe toată lungimea e falsă, la fel ca una care atribuie treimii superioare mușchi neted.

Pentru ca alimentele să treacă din cavitatea orală în stomac, ele trebuie înghițite. Procesul se numește deglutiție (Figura 18.4) și cere activitățile coordonate ale limbii, palatului moale, faringelui și esofagului. Prima etapă se produce în cavitatea orală și e sub control voluntar: alimentele sunt mestecate și îmbibate cu salivă până formează bolul alimentar, care e împins către faringe cu ajutorul limbii, moment în care începe etapa involuntară.

În etapa involuntară, mușchii faringieni se contractă și împing bolul alimentar în esofag. Nervii sistemului nervos autonom controlează această etapă prin contracții musculare, declanșând un proces numit peristaltism. Peristaltismul constă în unde de contracție ale stratului muscular neted al esofagului: în prima fază se contractă mușchii longitudinali, apoi cei circulari. Contracțiile împing bolul până la un mușchi circular situat la extremitatea superioară a stomacului, sfincterul esofagian inferior sau sfincterul cardial.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Ordinea de contracție în unda peristaltică e întâi longitudinalii, apoi circularii, adică invers față de ordinea în care sunt așezate straturile (circular intern, longitudinal extern). Grila mută frecvent ordinea, sau o confundă cu ordinea straturilor din perete.

Figura nr. 18.4. Deglutiția și peristaltismul. (a) Limba se ridică și comprimă bolul alimentar de palatul dur. (b) Bolul trece de epiglotă și pătrunde în esofag. (c) Mușchii esofagului se contractă și împing bolul spre stomac.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Esofagul e înapoia traheei iar bolul alimentar stă deasupra limbii, comprimat de palat, nu sub limbă.

• Ordinea structurilor, de sus în jos: bolul pe limbă, limba, faringele, epiglota, glota, traheea. Epiglota e deasupra glotei.

• Palatul moale se ridică și închide comunicarea spre nazofaringe exact în momentul în care bolul trece de epiglotă.

• Contracția peristaltică strânge esofagul circumferențial, din toate părțile, nu doar dintr-una.

• Etapele deglutiției sunt succesive, nu simultane: cavitate orală, apoi faringe și intrarea în esofag, apoi esofagul cervical.

Stomacul

Stomacul se întinde de la sfincterul esofagian inferior până la un mușchi circular situat la capătul său distal, sfincterul piloric (Figura 18.5). E un organ în formă de J, situat în porțiunea superioară stângă a abdomenului, în regiunea epigastrică. Părțile sale principale sunt cardia (situată în apropierea cordului), fundul (fornixul), corpul stomacului și antrul piloric, o porțiune distală, îngustă. Pe suprafața internă stomacul prezintă pliuri numite rugae, evidente când stomacul e gol și micșorat; când stomacul e destins, pliurile dispar.

Suprafața laterală convexă a stomacului, aflată în stânga, se numește marea curbură. Suprafața medială, concavă, aflată în dreapta, e mica curbură. Un strat dublu de peritoneu, micul epiploon, se extinde de la ficat la mica curbură. O altă prelungire a peritoneului, marele epiploon, se extinde mai jos de stomac, deasupra organelor abdominale.

Stomacul e un organ cu rol de stocare a alimentelor și locul unde se produce descompunerea chimică a anumitor molecule. Are trei straturi musculare netede: pe lângă cel circular și cel longitudinal, există un al treilea, oblic. Straturile musculare mixează și desfac bolul alimentar, transformându-l într-un amestec cu consistența unei supe, numit chim. Mucoasa stomacului se invaginează și formează cripte profunde, în care se varsă secrețiile glandelor gastrice. Glandele gastrice secretă sucul gastric, care conține o multitudine de substanțe.

Celulele parietale secretă acidul clorhidric, necesar pentru activarea enzimelor proteolitice, și produc de asemenea factorul intrinsec, necesar pentru absorbția vitaminei B₁₂ în intestinul subțire. O altă componentă a sucului gastric e mucusul, produs de celulele mucoase; el protejează peretele stomacului de autodigestie. Enzimele proteolitice din sucul gastric sunt secretate de celulele principale ale glandelor gastrice.

Cea mai importantă enzimă proteolitică din stomac e pepsina (Tabelul 18.3). Pepsina nu e secretată în formă activă: se secretă mai întâi precursorul ei, pepsinogenul, care, în prezența acidului clorhidric, e convertit în pepsină. Pepsina descompune proteinele mari în proteine mai mici, numite peptide. O altă enzimă proteolitică e labfermentul, produs în stomacul sugarilor dar nu și în cel al adulților; el facilitează digestia laptelui.

Figura nr. 18.5. Detalii structurale ale stomacului la om. (a) Poziția stomacului în cavitatea abdominală superioară. (b) Regiunile anatomice și straturile musculare. (c) Imagine mărită a peretelui gastric, cu celulele lui.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Celulele glandei gastrice stau la niveluri diferite, iar ordinea lor de la suprafață spre profunzime e: celulele mucoase sus, lângă criptă, celulele parietale la mijlocul glandei, celulele principale în treimea inferioară, spre fund.

• Cripta gastrică e gura glandei, nu tubul întreg: glanda gastrică e tubul care coboară de la ea și se termină orb, fără să străbată peretele.

• Criptele și glandele gastrice stau în întregime în mucoasă; submucoasa e un strat separat, dedesubt, în care glandele nu pătrund.

• Esofagul străbate diafragma prin hiatusul esofagian, iar hiatusul nu e la vârful cupolei diafragmatice, ci pe versantul ei. Stomacul e în întregime sub diafragmă.

• Ordinea pe traseul alimentelor: esofag, cardia, fornix, corp, antru, sfincter piloric, duoden.

• Fornixul e mai sus decât cardia: depășește în sus nivelul la care esofagul se deschide în stomac și e punctul cel mai înalt al stomacului.

• Mica curbură e conturul concav, de aceeași parte cu cardia și antrul; marea curbură, conturul convex, opus. Antrul și pilorul pleacă de partea micii curburi.

• Sfincterul piloric e un inel muscular îngroșat, vizibil mai gros decât peretele antrului, care strâmtează lumenul între antru și duoden.

• Pliurile gastrice sunt longitudinale și converg spre canalul piloric.

• Straturile peretelui, dinspre exterior spre interior: mușchi longitudinal, mușchi circular, mușchi oblic, submucoasă, mucoasă. Stratul oblic e cel mai intern dintre cele trei musculare.

Tabelul nr. 18.3. Caracteristicile unor componente ale sucului gastric.

Secreția de suc gastric e controlată de fibrele nervoase ale sistemului nervos parasimpatic. De asemenea, celulele din mucoasa stomacului secretă un hormon numit gastrină. Gastrina controlează secreția de pepsinogen, precum și pe cea de acid clorhidric și mucus. Celulele care produc gastrina se numesc celule enteroendocrine.

COMPLETARE: Manualul spune „sistemul nervos parasimpatic” pentru stomac și „ramurile unui nerv cranian” pentru pancreas, fără să numească nervul nicăieri. Numele lui, nervul vag (X), se obține prin deducție, nu prin citat: Tabelul 11.3 arată că parasimpaticul cranian merge pe nervii III, VII, IX și X, iar dintre aceștia doar X are viscerele în teritoriu. Reține că e o deducție din capitolul 11, nu o afirmație a capitolului 18.

Mucoasa stomacului are și o redusă funcție de absorbție. Substanțele care se pot absorbi aici sunt cantități mici de apă, glucoză, ioni și alcool. Restul alimentelor sunt pregătite pentru procesele digestive ulterioare prin transformarea în chim gastric. Contracțiile peristaltice evacuează chimul prin sfincterul piloric în intestinul subțire, unde are loc cea mai mare parte a digestiei.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Stomacul absoarbe totuși ceva: apă, glucoză, ioni și alcool, în cantități mici. Distractorul clasic afirmă că stomacul nu absoarbe nimic, sau adaugă la listă aminoacizi și lipide, care nu se absorb aici.

Intestinul subțire. Duodenul

Intestinul subțire se întinde de la sfincterul piloric până la un mușchi circular numit sfincterul ileocecal. Are trei porțiuni:

• duodenul, de aproximativ 25 cm

• jejunul, de aproximativ 2,5 m

• și ileonul, de aproximativ 3,5-4 m

CAPCANĂ DE GRILĂ: Inconsecvență de nomenclatură în același subcapitol. Aceeași structură e numită „sfincter ileocecal” aici, la începutul intestinului subțire, și „valvă ileocecală” câteva paragrafe mai jos, la intestinul gros, unde e și eticheta de pe Figura 18.8. Sunt un singur lucru, sub două nume. Dacă grila cere „limita distală a intestinului subțire”, ambele formulări sunt corecte.

Duodenul e prima porțiune a intestinului subțire, cea în care e evacuat chimul gastric prin sfincterul piloric. Enzimele pătrund în lumenul duodenului prin ductele glandelor din mucoasa duodenală; aceste glande apar ca niște adâncituri (cripte) în mucoasă și se numesc glande intestinale sau criptele Lieberkühn. În plus, pancreasul își varsă enzimele în duoden prin ductul pancreatic, care se deschide prin ampula hepatopancreatică. Bila produsă de ficat ajunge în duoden prin căile biliare (ductul hepatic comun și ductul coledoc) și apoi tot prin ampula hepatopancreatică.

Submucoasa duodenului conține aglomerări de țesut limfoid cu dispoziție nodulară, similare plăcilor Peyer din ileon. Tot submucoasa conține și glande mucoase numite glande duodenale sau glandele lui Brunner; mucusul alcalin produs de ele contribuie la neutralizarea acidității chimului gastric.

În lumenul duodenului pătrunde o mare varietate de enzime necesare descompunerii substanțelor organice din alimente. Sucul pancreatic conține tripsina și alte proteaze, care degradează proteinele și peptidele în dipeptide (Figura 18.6). Tot în sucul pancreatic se găsește amilaza pancreatică, ce transformă amidonul în maltoză. Lipidele, emulsionate în prealabil de sărurile biliare secretate de ficat, sunt descompuse de lipaza pancreatică.

Și celulele intestinului subțire produc enzime digestive. Peptidazele, dipeptidazele și aminopeptidazele realizează digestia proteinelor, rezultând aminoacizi liberi. Aceleași celule produc și dizaharidaze, adică lactaza, zaharaza și maltaza, care descompun lactoza, zaharoza și maltoza în monozaharidele lor componente, și secretă nucleaze pentru descompunerea ARN-ului și ADN-ului din alimente.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Proza spune vag că dipeptidazele și aminopeptidazele „realizează digestia proteinelor”, dar Tabelul 18.4 al aceluiași capitol e mai precis: aminopeptidaza taie peptide -> aminoacizi, dipeptidaza taie dipeptide -> aminoacizi. Când grila cere substratul exact, răspunsul se ia din tabel, nu din frază.

Sucul pancreatic conține ioni de bicarbonat, care cresc pH-ul sucului intestinal și neutralizează aciditatea chimului gastric. Lucrul e important pentru că enzimele digestive, cu excepția pepsinei, funcționează numai într-un mediu cu pH neutru.

O altă componentă importantă a digestiei e bila, produsă de ficat și stocată în vezica biliară. Bila e transportată prin căile biliare în ampula hepatopancreatică, unde se deschide și ductul pancreatic, de unde ajunge în duoden. Bila nu conține enzime. Conține bicarbonat pentru neutralizarea acidității gastrice și săruri biliare, care descompun globulele mari de lipide în globule mici, ușor de digerat apoi de lipaze (Tabelul 18.4). Procesul se numește emulsionare. Bila crește absorbția lipidelor, precum și absorbția vitaminelor liposolubile, ca de exemplu A, D și K.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Bila nu conține nicio enzimă. Sărurile biliare nu sunt enzime, iar emulsionarea e un proces fizic de fărâmițare a picăturilor de grăsime, nu o digestie chimică. Bila pregătește lipidele pentru lipază, nu le digeră. Tabelul 18.4 marchează explicit sărurile biliare cu „nu sunt enzime”, la fel cum marchează și acidul clorhidric.

În procesul digestiei, bila emulsionează lipidele în picături mici numite micelii. Miceliile sunt formele sub care se transportă acizii grași și monogliceridele. În timpul absorbției, ele vin în contact cu membranele celulelor care tapetează vilozitățile intestinale și își eliberează conținutul în celule. Produșii rezultați din digestia lipidelor trec mai apoi în chiliferul central, vasul limfatic din centrul vilozității intestinale, sub formă de trigliceride conținute în picături microscopice de lipide numite chilomicroni.

Figura nr. 18.6. Digestia chimică a celor trei categorii de nutrienți (glucide, proteine și lipide) în duoden. Pentru toate aceste tipuri de digestie e necesară prezența apei, iar produsul de digestie conține o parte a moleculei de apă.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Digestia unei trigliceride consumă 3 molecule de apă, în timp ce scindarea maltozei și ruperea legăturii peptidice consumă câte una singură. Coeficientul apare numai aici.

• Toate cele trei reacții de digestie sunt hidrolize: apa e reactant, nu produs.

• Dintr-o trigliceridă rezultă 3 acizi grași și 1 glicerol, deci raport 3 la 1, iar acizii grași sunt identici între ei.

• Maltoza se scindează în două molecule identice de glucoză, nu în două monozaharide diferite.

• Legătura ruptă la maltoză e puntea de oxigen dintre cele două inele, iar după hidroliză fiecare inel primește un OH liber.

• Glicerolul are 3 atomi de carbon, fiecare cu o grupare OH.

• La proteine se rupe legătura dintre carbonul carboxilic al unui rest și azotul următorului, iar produșii sunt aminoacizi liberi, fiecare cu o grupare aminică și una carboxilică.

• Maltoza e încadrată explicit ca dizaharid, glucoza ca monozaharid.

Eliberarea sucului pancreatic e controlată nervos, prin ramurile unui nerv cranian, precum și hormonal, prin hormoni produși de celulele intestinului subțire. Doi dintre acești hormoni sunt secretina și colecistochinina. Acțiunea ambilor e esențială în digestie, ei controlând eliberarea produșilor din pancreas, ficat și vezica biliară. De exemplu, eliberarea bilei în duoden e controlată de colecistochinină.

Jejunul și ileonul

Digestia continuă în jejun și ileon, aceste segmente fiind și sediul principal al absorbției. Suprafața lor e crescută de mii de vilozități și microvilozități. Vilozitățile sunt prelungiri ale mucoasei, în formă de deget, iar microvilozitățile sunt prelungiri de dimensiuni electronomicroscopice ale membranei celulelor din mucoasă.

În interiorul vilozității se găsesc o serie de capilare, precum și un vas limfatic central numit chiliferul central. Capilarele primesc produșii de degradare ai proteinelor, glucidelor și acizilor nucleici, iar vasele limfatice primesc produșii rezultați din digestia lipidelor (Figura 18.7).

Figura nr. 18.7. Structura intestinului subțire și procesul de absorbție. (a) Straturile peretelui intestinal. (b) Structura unei vilozități. (c) Absorbția ionilor de sodiu și a glucozei din lumen, prin celulele epiteliale și lichidul interstițial, în capilare.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Peretele intestinal are, între submucoasă și mucoasă, un strat propriu: musculara mucoasei.

• Straturile, dinspre exterior spre lumen: seroasa, mușchiul longitudinal, mușchiul circular, submucoasa cu vase, musculara mucoasei, mucoasa.

• Vilozitățile sunt prelungiri ale mucoasei, nu ale submucoasei.

• Chiliferul central e un vas unic, în axul vilozității, cu capăt orb spre vârf, și nu comunică cu lumenul intestinal.

• Capilarele sunt periferice, între chilifer și epiteliu; chiliferul e elementul cel mai central al vilozității.

• Epiteliul vilozității e un singur rând de celule.

• Orice substanță absorbită trece prin lichidul interstițial înainte să ajungă în capilar sau în chilifer.

• Arteriola și venula vilozității urcă din submucoasă și traversează musculara mucoasei.

• Chiliferul se varsă într-un vas limfatic din submucoasă, adică sub musculara mucoasei.

• Absorbția Na⁺ și a glucozei are trei treceri de membrană succesive: din lumen în celula epitelială, din celulă în lichidul interstițial, din lichid în capilar. La fiecare pas se consumă ATP, iar Na⁺ și glucoza merg împreună, pe același transportor.

• Microvilozitățile există numai pe fața celulei dinspre lumen, nu și pe cea bazală.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Chiliferul e unul singur, capilarele sunt multe. Chiliferul stă în ax, capilarele îl înconjoară la periferie. Distractorul obișnuit inversează pozițiile sau face din chilifer un vas sanguin: el e vas limfatic, cu capăt orb, care nu comunică cu lumenul intestinal.

Pasajul elementelor nutritive prin membrana celulelor epiteliale, în lichidul interstițial și apoi în capilare, se realizează în mare măsură prin mecanisme de transport activ, cu ajutorul moleculelor transportoare și al ATP-ului. Absorbția se poate produce și prin difuziune, difuziune facilitată și pinocitoză. Pentru lipide, difuziunea reprezintă principalul mecanism de absorbție.

Monozaharidele, aminoacizii și acizii grași cu lanț scurt de carbon sunt absorbiți în capilarele sanguine ale vilozităților intestinale:

• Acizii grași cu lanț lung sunt resintetizați, în celulele epiteliale, pentru a forma trigliceride, care difuzează apoi în chiliferul central.

• Apa, electroliții precum ionii de sodiu și vitaminele sunt absorbite tot în capilarele sanguine.

Tabelul nr. 18.4. Enzimele digestive și locul secreției acestora.

Intestinul gros

Intestinul gros e format din cec, colon ascendent, colon transvers, colon descendent, colon sigmoid, rect, canal anal și anus. Poartă această denumire pentru că diametrul lui e considerabil mai mare decât al intestinului subțire. Prezintă numeroase dilatații cu aspect de mici buzunare, numite haustrații, măsoară aproximativ 1,5 m lungime și are un diametru mediu de 6 cm. Cea mai mare parte a intestinului gros, adică porțiunile ascendentă, transversă, descendentă și sigmoidiană, e cunoscută sub denumirea de colon.

CAPCANĂ DE GRILĂ: „Gros” se referă la diametru, nu la lungime. Intestinul gros are 1,5 m, iar intestinul subțire, prin însumarea celor trei porțiuni, trece de 6 m. Intestinul subțire e mult mai lung, intestinul gros e mult mai larg.

Cecul e prima porțiune a intestinului gros, cu o lungime de aproximativ șase sau șapte centimetri, situat acolo unde intestinul subțire se continuă cu cel gros, în cadranul inferior drept al abdomenului. Apendicele vermiform e o scurtă extensie cu aspect vermicular care ia naștere din cec. E un organ vestigial care se poate inflama, necesitând în această situație îndepărtarea sa chirurgicală.

Alimentele nedigerate pătrund din ileon în colonul ascendent prin valva ileocecală:

• Colonul ascendent se află în poziție verticală, pe partea dreaptă a abdomenului, extinzându-se în sus, spre marginea inferioară a ficatului (Figura 18.8).

• Colonul transvers străbate în sens orizontal abdomenul, în apropierea stomacului și a splinei, și se continuă cu colonul descendent la nivelul flexurii splenice, de unde colonul e poziționat din nou vertical, dar descendent, pe partea stângă a abdomenului.

• Urmează colonul sigmoid, o structură în formă de S, care coboară și se continuă cu rectul. Ultimii 18-20 centimetri ai tractului gastrointestinal sunt reprezentați de rect, care se continuă cu canalul anal și apoi cu orificiul extern al acestuia, anusul.

Figura nr. 18.8. Intestinul gros în poziție anatomică în cavitatea abdominală și relația sa cu stomacul, imagine ventrală. Intestinul subțire, de la duoden până la cec, ficatul și pancreasul au fost îndepărtate. Linia punctată reprezintă poziția diafragmei.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Flexura splenică e mai sus decât flexura hepatică: cotul din stânga e mai înalt decât cel din dreapta.

• Colonul transvers nu e orizontal: coboară în mijloc, atârnând sub nivelul celor două flexuri.

• Haustrele există pe cec, ascendent, transvers, descendent și sigmoid, dar nu pe rect și nu pe apendice. Rectul e neted și mai larg decât sigmoidul.

• Valva ileocecală e deasupra cecului, la intrarea ileonului, iar apendicele pornește mai jos, din partea de jos a cecului: apendicele e deci sub valva ileocecală.

• Duodenul formează o buclă în C sub stomac, în dreapta, lângă flexura hepatică.

COMPLETARE: Cadrul colic are două flexuri, nu una: flexura hepatică, între colonul ascendent și cel transvers, și flexura splenică, între cel transvers și cel descendent. Proza capitolului o numește doar pe a doua; prima se citește numai de pe Figura 18.8. Reține și raportul de înălțime: splenica e mai sus decât hepatica.

Funcțiile intestinului gros includ absorbția apei și a ionilor, precum și formarea materiilor fecale. La acest nivel se absorb aproximativ 300-400 ml de apă zilnic. Când absorbția e deficitară, se pierd cantități mari de apă prin materiile fecale, ducând la diaree. Principalul ion absorbit în intestinul gros e ionul de sodiu. La nivelul intestinului gros nu au loc procese de digestie chimică.

CAPCANĂ DE GRILĂ: În intestinul gros nu există digestie chimică, dar există absorbție (apă, ioni, vitamine) și există activitate bacteriană care produce vitamine. Grila confundă adesea cele trei: absența digestiei nu înseamnă absența absorbției.

O altă funcție importantă a intestinului gros e absorbția vitaminelor. Desfășurarea proceselor metabolice necesită cantități mici de vitamine (Capitolul 19), iar unele vitamine sunt produse de bacteriile care se găsesc în mod normal în intestin. De asemenea, intestinul gros înmagazinează și compactează materialele nedigerate, formând materiile fecale.

COMPLETARE: Manualul spune aici doar „unele vitamine”, fără să numească niciuna. Numele îl dă capitolul 19: vitamina K, sintetizată de „bacteriile găsite în mod normal în partea terminală a tractului gastrointestinal” și necesară pentru sinteza protrombinei în ficat. E singura vitamină căreia manualul îi atribuie o sursă bacteriană.

Eliminarea materiilor fecale se numește defecație. Tehnic vorbind, defecația nu e o funcție de excreție, ci mai degrabă eliberarea materialelor care nu sunt digerate de organism. Materiile fecale sunt alcătuite din apă, săruri anorganice, bacterii, celule epiteliale desprinse din tractul gastrointestinal și alimente nedigerate. Defecația e un act reflex, facilitat de contracțiile voluntare ale unor variate grupe musculare.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Defecația nu e excreție, pentru că materiile fecale nu au fost niciodată în mediul intern: ele n-au trecut prin celule și n-au rezultat din metabolism. Asta nu înseamnă că intestinul nu excretă nimic; capitolul 20 îl trece explicit printre organele excretorii, dar pentru sărurile de fier și de calciu pierdute prin epiteliul intestinal, nu prin fecale.