7 .

Circulatia

mins

11 subcapitole

Generalități

Sângele este fluidul care circulă în interiorul arborelui cardiovascular și reprezintă cca 8 % din masa corporală. Împreună cu limfa, lichidul interstițial, lichidul cefalorahidian, perilimfa și endolimfa, sângele constituie mediul intern al organismului.

Sângele este format din elemente figurate și plasmă, plasma reprezentând 55 % din volumul sangvin.

Prin examenul microscopic al sângelui se observă trei tipuri de elemente figurate, care reprezintă 45 % din volumul sangvin. Procentul acesta poartă numele de volum globular procentual sau hematocrit.

globulele roșii, numite hematii sau eritrocite;
globulele albe, adică leucocitele;
plachetele sangvine, adică trombocitele.

REȚINE: Trei cifre care se cer împreună: sângele este 8 % din masa corpului, plasma 55 % din volumul sangvin, elementele figurate 45 %.
Numele de hematocrit se dă procentului elementelor figurate, nu al plasmei.

MNEMONIC: Mediul intern are șase componente, nu doar sângele: sânge, limfă, lichid interstițial, lichid cefalorahidian, perilimfă și endolimfă. Ultimele două vin în pereche, din urechea internă, și tocmai ele se uită la numărătoare.

Figura nr. 87. Compoziția sângelui: a. plasmă; b. elemente figurate.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Lăsat să se așeze, sângele se desparte în două straturi: plasma, care e 55 % din volum, și elementele figurate, care sunt 45 %, iar procentul celor din urmă poartă numele de hematocrit. Elementele coboară la fund, deși sunt fracțiunea mai mică. La microscop se vede numai stratul de jos, iar acolo cele trei tipuri se deosebesc în ordinea asta: întâi după nucleu, apoi după mărime, la urmă după număr.
Plasma stă deasupra, elementele figurate dedesubt: după sedimentare ele se strâng la fund, deși ocupă mai puțin din volumul sângelui, 45 % față de 55 %.
Dintre cele trei elemente figurate, numai leucocitul are nucleu, iar asta îl face de recunoscut din prima: hematia nu are nucleu, iar trombocitul nici atât, fiindcă nu e nici măcar celulă.
Fiecare leucocit are un singur nucleu, chiar dacă el apare împărțit în doi sau trei lobi; numărul lobilor nu e numărul nucleilor.
Leucocitele sunt vizibil mai mari decât hematiile, deci trec de 7,5 microni, cât măsoară diametrul unei hematii.
Trombocitele sunt cele mai mici dintre elementele figurate și nu au nucleu.
Hematiile sunt cele mai numeroase elemente figurate, iar de aceea ele dau practic singure valoarea hematocritului.
Cele trei tipuri de elemente figurate se pot deosebi între ele numai la microscop; în eprubetă sunt toate un singur strat, cel de la fund.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Numărul de lobi ai nucleului nu este numărul de nuclei. Un leucocit desenat cu nucleu bilobat sau trilobat rămâne mononucleat.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Eroare în planșa manualului. Coloana de lichid din eprubetă desenează proporțiile invers față de text: plasma ocupă circa 41 % din înălțimea coloanei, adică 42 % ca volum, iar elementele figurate 59 %, adică 58 %. Textul de pe aceeași pagină dă 55 % plasmă și 45 % elemente figurate, iar el rămâne varianta corectă. Cine citește procentele de pe desen le inversează.

Eritrocite

Eritrocitele, numite și hematii sau globule roșii, sunt celule fără nucleu, cu rol în transportul O₂ și al CO₂ și în menținerea echilibrului acido-bazic.

Fiind cele mai numeroase elemente figurate, hematiile dau practic singure valoarea hematocritului: cele 45 % din volumul sangvin ocupate de elementele figurate sunt, în cea mai mare parte, hematii.

REȚINE: Manualul dă eritrocitului trei roluri: transportul O₂, transportul CO₂ și menținerea echilibrului acido-bazic.
Lipsa nucleului este trăsătura care desparte hematia de leucocit. Nici trombocitul nu are nucleu, dar el nu e nici măcar celulă.

Leucocite

Leucocitele, globulele albe, se deosebesc de eritrocite prin faptul că posedă nucleu și mitocondrii. Au capacitatea de a emite pseudopode și de a traversa peretele capilar prin porii lui, trecând în țesuturi; procesul se numește diapedeză.

Sunt mai mari decât hematiile, iar pe frotiu unele apar cu nucleul împărțit în doi sau trei lobi, fără ca prin asta să aibă mai mult de un nucleu.

COMPLETARE: Sunt și leucocite mononucleate al căror nucleu arată bilobat sau trilobat. Ca dimensiune, leucocitele întrec hematiile, deci trec de 7,5 microni, cât are diametrul unei hematii.

Tipurile de leucocite și formula leucocitară sunt date de manual în tabelul constantelor fiziologice, la capitolul despre organismul ca un tot unitar. Formula leucocitară reprezintă exprimarea procentuală a tipurilor de leucocite prezente în sânge, iar acestea se grupează, după prezența granulațiilor citoplasmatice, în granulocite și agranulocite.

Principala funcție a leucocitelor constă în participarea lor la reacția de apărare a organismului.

Funcția de apărare a sângelui

Organismul uman vine permanent în contact cu agenți patogeni, purtători de antigene, sau cu antigene libere. Antigenul este o substanță macromoleculară proteică sau polizaharidică străină organismului, care, pătrunsă în mediul intern, declanșează producerea unor substanțe specifice, numite anticorpi, ce neutralizează sau distrug antigenul. Anticorpii sunt proteine plasmatice din clasa gamma-globulinelor.

Apărarea se realizează prin două mecanisme fundamentale, apărarea nespecifică și apărarea specifică.

Apărarea nespecifică (înnăscută) este prezentă la toți oamenii. Se realizează prin mecanisme celulare, de exemplu fagocitoza, și umorale. Este o apărare primitivă, cu eficacitate medie, dar foarte promptă, iar la ea participă anumite celule și substanțe preformate.
Apărarea specifică (dobândită) se dezvoltă în urma expunerii la agenți capabili să inducă un răspuns imun, numiți imunogene.

REȚINE: Apărarea nespecifică are, în manual, trei atribute care se cer împreună: primitivă, cu eficacitate medie, dar foarte promptă. Ea este cea prezentă la toți oamenii, fără niciun contact prealabil cu antigenul.

Apărarea specifică este de două feluri, după calea pe care ajunge organismul la ea:

dobândită natural: pasiv, prin transfer transplacentar de anticorpi, sau activ, în urma unei boli;
dobândită artificial: pasiv, prin administrare de antitoxine și gamma-globuline, sau activ, prin vaccinare.

MNEMONIC: Cele patru căi se rețin pe două întrebări: de unde vine, natural sau artificial, și cine face anticorpii. Pasiv înseamnă că anticorpii vin gata făcuți, de la mamă sau din fiolă; activ înseamnă că îi produce organismul însuși, după boală sau după vaccin.

Răspunsurile imune specifice sunt mediate prin două tipuri de leucocite, limfocitele B și limfocitele T, pe baza unor mecanisme interdependente: imunitatea umorală, care implică limfocitele B, și imunitatea mediată celular, care implică primar limfocitele T.

Răspunsul imun specific are trei caracteristici: diferențierea structurilor proprii organismului de cele străine lui, specificitatea și memoria imunologică. Componentele lui sunt răspunsul imun primar, care se produce la primul contact cu antigenul respectiv, și răspunsul imun secundar, care se realizează pe seama limfocitelor cu memorie, la un contact ulterior cu același antigen.

Lanțul de activare este același de fiecare dată: antigenul specific este recunoscut prin mecanisme speciale, urmează activarea limfocitelor B și T, iar de aici pornesc două rezultate în paralel, mecanismele de neutralizare a antigenului și formarea de limfocite cu memorie.

REȚINE: Cele trei caracteristici ale răspunsului imun specific: diferențierea propriu/străin, specificitatea, memoria imunologică. Memoria imunologică este exact ceea ce desparte răspunsul primar de cel secundar.

Vaccinarea declanșează, în principiu, aceleași mecanisme imunitare, cu deosebirea că reacțiile produse în organism sunt mai atenuate. Efectul final este dobândirea imunității.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Cele trei caracteristici, cele două componente și lanțul de activare al răspunsului imun specific nu apar în textul curgător al manualului: ele stau numai în cele două scheme tipărite alături, fără număr de figură și fără legendă. Sunt materie la fel ca proza, iar cine învață doar textul le pierde.

Trombocite

Trombocitele, numite și plachete sangvine, sunt elemente figurate necelulare ale sângelui, cu rol în hemostază.

Sunt cele mai mici dintre elementele figurate și, ca și hematiile, nu au nucleu; spre deosebire de hematii, însă, manualul nu le numește celule.

REȚINE: Cuvântul care se cere exact este necelulare. Dintre cele trei elemente figurate, hematiile și leucocitele sunt celule, trombocitele nu; iar dintre toate trei, numai leucocitele au nucleu.

Plasma sangvină

Plasma sangvină conține apă, în proporție de 90 %, și reziduu uscat, format din 1 % substanțe anorganice și 9 % substanțe organice.

Substanțele anorganice sunt reprezentate de ionii Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Cl⁻ și HCO₃⁻.
Substanțele organice sunt în majoritate proteine: albumine, globuline și fibrinogen.

REȚINE: 90 + 1 + 9. Apa este 90 % din plasmă, iar restul de 10 % se împarte inegal: numai o zecime din el, adică 1 % din plasmă, este anorganic, iar nouă zecimi, adică 9 %, sunt substanțe organice, mai ales proteine.
Cele trei proteine plasmatice numite de manual: albumine, globuline, fibrinogen. Anticorpii sunt gamma-globuline, iar fibrinogenul este proteina care se transformă în fibrină la coagulare.

Lucrare practică: realizarea și observarea unui frotiu de sânge

Material necesar: lame, ac sterilizat, vată, alcool, eter, albastru de metilen 1 %, eventual soluție May-Grünwald-Giemsa, adică albastru de metilen și eozină în alcool metilic, de la un laborator de hematologie.

Mod de lucru. Se dezinfectează pulpa unui deget sau lobul urechii. După înțepare se înlătură cu vată primele picături, după care se pune o picătură pe o lamă de sticlă. Cu o altă lamă, a cărei margine se pune la marginea picăturii, se întinde uniform sângele într-un strat cât mai subțire.

Se usucă prin agitare în aer sau se fixează cu câteva picături dintr-un amestec de alcool și eter în părți egale și se lasă să se evapore circa 15 minute. Se colorează cu albastru de metilen 1 % sau cu soluție May-Grünwald-Giemsa, câteva picături, spălându-se după circa 3 minute cu apă curată. Se observă la microscop.

REȚINE: Cele două durate ale frotiului nu se confundă: 15 minute pentru evaporarea amestecului de alcool și eter, adică fixarea, și 3 minute pentru colorare, după care se spală cu apă curată.

Grupe sangvine. Transfuzia

Membrana hematiilor are în structura sa numeroase tipuri de macromolecule cu rol de antigen, numite aglutinogene. În plasmă se găsesc o serie de compuși cu rol de anticorpi, numiți aglutinine.

Cele mai importante aglutinogene întâlnite la om sunt aglutinogenul zero (0), A, B și D, iar cele mai frecvent întâlnite aglutinine sunt α, omoloaga aglutinogenului A, și β, omoloaga aglutinogenului B.

Prin excluderea reciprocă a aglutininelor și a aglutinogenelor omoloage s-au constituit, în decursul evoluției umane, mai multe sisteme imunologice sangvine. Cele mai importante în practica medicală curentă sunt sistemul OAB și sistemul Rh(D).

Sistemul OAB

Potrivit regulii excluderii aglutininelor cu aglutinogenul omolog, α cu A și β cu B, nu pot exista indivizi posesori de aglutinogen A și aglutinine α, nici posesori de aglutinogen B și aglutinine β. Întâlnirea aglutinogenului cu aglutinina omoloagă duce la un conflict imun antigen-anticorp, cu distrugerea hematiilor și consecințe grave pentru individ.

Combinațiile și coexistențele tolerate imunologic sunt în număr de patru și reprezintă cele patru grupe sangvine în care se poate repartiza populația globului.

Grupa	Aglutinogene	Aglutinine
0 (I)	fără	α, β
A (II)	A	β
B (III)	B	α
AB (IV)	A, B	fără

Tabelul nr. 7.1. Grupele sangvine ale sistemului OAB.

MNEMONIC: Grupa și aglutinina merg invers: cine are aglutinogenul A nu poate avea aglutinina α, deci are β; cine are B are α. Grupa 0 nu are niciun aglutinogen, deci le are pe amândouă aglutininele; grupa AB le are pe amândouă aglutinogenele, deci nu are nicio aglutinină.

Cunoașterea apartenenței la una dintre grupele sangvine are mare importanță în cazul transfuziilor de sânge. Regula transfuziei cere ca aglutinogenul din sângele donatorului să nu se întâlnească cu aglutininele din plasma primitorului. Potrivit acestei reguli, transfuzia între grupe diferite se poate face astfel:

grupa 0 poate dona la toate grupele, fiind donator universal, dar nu poate primi decât sânge izogrup, adică de la grupa 0;
grupa AB poate primi de la toate grupele, fiind primitor universal.

REȚINE: Regula se citește într-un singur sens: aglutinogenul donatorului față de aglutininele primitorului. Grupa 0, care nu are niciun aglutinogen, nu poate fi atacată de nimic, deci donează tuturor; grupa AB, care nu are nicio aglutinină, nu atacă nimic, deci primește de la toți.

Sistemul Rh

S-a constatat că 85 % din populația globului mai posedă pe eritrocite, în afară de unul dintre antigenele sistemului OAB, un antigen denumit D sau Rh. Toți indivizii posesori de antigen D sunt considerați Rh pozitiv, iar cei 15 % care nu posedă aglutinogenul D sunt Rh negativ.

În mod natural nu există aglutinine omoloage anti-Rh, dar ele se pot genera fie prin transfuzii repetate de sânge Rh pozitiv la persoane Rh negative, fie prin sarcină cu făt Rh pozitiv la o mamă Rh negativă. În ambele situații, aparatul imunitar al gazdei reacționează față de aglutinogenul D ca față de un antigen oarecare, prin activarea limfocitelor, urmată de producerea de anticorpi anti-D. Acești anticorpi vor reacționa cu antigenul D de pe suprafața hematiilor și vor produce hemoliza.

În cazul mamei Rh negativ, când tatăl este Rh pozitiv, datorită caracterului dominant al genei care codifică sinteza aglutinogenului D, copiii rezultați vor moșteni caracterul Rh pozitiv. Prima sarcină poate evolua normal, deoarece, în condiții fiziologice, hematiile Rh pozitive ale fătului nu pot traversa placenta și deci nu ajung în circulația maternă.

La naștere însă, prin rupturile de vase sangvine care au loc în momentul dezlipirii placentei de uter, o parte din sângele fetal trece la mamă și stimulează producția de aglutinine anti-Rh. La o nouă sarcină, aceste aglutinine, care pot traversa capilarele placentare, pătrund în circulația fetală și distrug hematiile fătului, putând duce chiar la moartea acestuia, atunci când sunt în concentrație mare.

REȚINE: Asimetria este cheia: hematiile fătului nu trec placenta, dar aglutininele anti-Rh ale mamei o trec. De aceea prima sarcină poate evolua normal, iar sensibilizarea mamei se produce abia la naștere, când sângele fetal ajunge la ea.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Cele două sisteme nu se comportă la fel. La sistemul OAB aglutininele există în mod natural, fără niciun contact prealabil; la sistemul Rh nu există aglutinine naturale anti-D, ele apar numai după transfuzii repetate sau după o sarcină incompatibilă.

Lucrare practică: determinarea grupelor sangvine

Material necesar: seruri hemotest, lame de sticlă, ac sterilizat, pipete, alcool medicinal, vată. Serul 0(I) conține aglutininele α și β, serul A(II) aglutinina β, iar serul B(III) aglutinina α.

Mod de lucru. Se pun pe lamă, succesiv, cu pipete diferite, câte o picătură din cele trei hemoteste, în ordinea 0(I), A(II) și B(III). Se dezinfectează pulpa degetului persoanei căreia dorim să îi aflăm grupa de sânge, se înțeapă cu acul și se lasă să cadă câte o picătură de sânge lângă fiecare dintre cele trei picături de hemotest. Se amestecă ușor fiecare pereche de picături alăturate și se lasă circa 3 minute, timp în care se poate produce aglutinarea. Există patru posibilități:

dacă în niciuna dintre cele trei picături nu se produce aglutinare, sângele aparține grupei 0(I);
dacă serurile 0(I) și B(III) se aglutinează, iar A(II) nu, sângele aparține grupei A(II);
dacă se produce aglutinare în serurile 0(I) și A(II) și nu se produce în serul B(III), sângele cercetat aparține grupei B(III);
dacă se aglutinează toate cele trei seruri, sângele aparține grupei AB(IV).

În mod similar se procedează pentru stabilirea prezenței sau absenței factorului Rh, folosindu-se ser anti-Rh.

CAPCANĂ DE GRILĂ: La posibilitatea a treia manualul tipărește „serurile 0(II) și A(III)”, cu cifrele romane deplasate față de nomenclatura 0(I), A(II), B(III) folosită peste tot în rest. Este o inconsecvență de tipar, iar lectura intenționată este 0(I) și A(II). Nu construi niciun raționament pe numerotarea din acest punct.

MNEMONIC: Serul poartă aglutininele grupei lui, iar sângele testat aduce aglutinogenul. Serul 0(I), care le are pe amândouă aglutininele, aglutinează orice sânge cu măcar un aglutinogen; de aceea el singur separă grupa 0 de toate celelalte.

Hemostaza și coagularea sângelui

Hemostaza fiziologică reprezintă totalitatea mecanismelor care intervin în oprirea sângerării la nivelul vaselor mici. Ea presupune trei timpi.

1. Timpul vasculo-plachetar, hemostaza primară

Începe în momentul lezării vasului. Prima reacție constă în vasoconstricția peretelui acestuia, produsă reflex și umoral. Urmează aderarea trombocitelor la nivelul plăgii, agregarea și metamorfoza vâscoasă a acestora, ceea ce duce la oprirea sângerării în 2 până la 4 minute.

2. Timpul plasmatic, coagularea sângelui

Rezultatul acestei etape este transformarea fibrinogenului plasmatic, solubil, în fibrină insolubilă. La coagulare participă factori plasmatici, plachetari și tisulari, precum și Ca²⁺.

3. Dinamica procesului de coagulare

Coagularea sângelui se desfășoară în trei faze.

Formarea tromboplastinei este faza cea mai laborioasă și durează cel mai mult, 4-8 minute.
Formarea trombinei durează 10 secunde: tromboplastina transformă protrombina în trombină. Schema manualului scrie Ca²⁺ chiar pe săgeata acestei transformări, deci ionul de calciu intervine aici, la formarea trombinei.
Formarea fibrinei durează 1-2 secunde. Trombina desface din fibrinogen niște monomeri de fibrină, care se polimerizează spontan, dând rețeaua de fibrină, care devine insolubilă. În ochiurile rețelei de fibrină se fixează elementele figurate, și sângerarea se oprește.

REȚINE: Duratele merg invers față de intuiție: cea mai lungă fază este prima, 4-8 minute, iar ultima e cea mai scurtă, 1-2 secunde. Ordinea produșilor: tromboplastină -> trombină -> fibrină, iar fiecare fază îl produce pe cel care o declanșează pe următoarea.

MNEMONIC: Numele produsului spune ce fază este: tromboplastina deschide, trombina urmează, fibrina încheie. Perechea care se confundă e protrombină/trombină: protrombina e materia primă, trombina e forma activă care lucrează asupra fibrinogenului.

Figura. Dinamica procesului de coagulare.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Cele trei faze nu sunt trei casete legate una de alta, ci trei transformări puse cap la cap, iar produsul fiecăreia lucrează asupra materiei prime a celei următoare. Tromboplastina nu devine trombină: ea acționează asupra protrombinei și o preface în trombină. La fel, trombina nu devine fibrină, ci desface fibrinogenul. Singurul loc din tot procesul unde intervine Ca²⁺ e formarea trombinei, iar textul capitolului nu spune asta nicăieri.
Faza I dă tromboplastina, din factori plasmatici, plachetari și tisulari.
Faza a II-a dă trombina: tromboplastina, împreună cu Ca²⁺, transformă protrombina în trombină.
Faza a III-a dă fibrina: trombina desface din fibrinogen monomeri care se polimerizează spontan într-o rețea insolubilă.
Ca²⁺ intervine o singură dată în tot lanțul, la formarea trombinei, nu și la faza întâi sau la a treia.
Nici tromboplastina, nici trombina nu se transformă în altceva: fiecare lucrează asupra unei alte substanțe, iar cea care se schimbă e protrombina, apoi fibrinogenul.
Fibrina e capătul procesului, nu o treaptă intermediară: în ochiurile rețelei ei se fixează elementele figurate, și sângerarea se oprește.

CAPCANĂ DE GRILĂ: În textul capitolului, Ca²⁺ apare doar la timpul plasmatic al hemostazei, nu legat de faza a II-a. Legătura o face numai schema. O grilă de tipul „la formarea trombinei participă” își are răspunsul exclusiv acolo.

Funcțiile sângelui

Funcțiile sângelui sunt reprezentate de funcțiile componentelor sale. În afară de acestea, sângele îndeplinește rolul de sistem de integrare și coordonare umorală ale funcțiilor, prin hormonii, mediatorii chimici și cataboliții pe care îi vehiculează.

De asemenea, sângele are rol de îndepărtare și de transport, spre locurile de excreție, al substanțelor toxice, neutilizabile sau în exces. Datorită conținutului său bogat în apă, sângele are și rol în termoreglare.

REȚINE: Peste funcțiile componentelor sale, sângele are trei roluri proprii: integrarea și coordonarea umorală a funcțiilor, transportul substanțelor toxice și în exces spre locurile de excreție, și termoreglarea. Ultimul se sprijină pe conținutul bogat în apă al sângelui.

Marea și mica circulație

În alcătuirea arborelui vascular se disting două teritorii de circulație: circulația mare, sistemică, și circulația mică, pulmonară.

Circulația mică

Circulația pulmonară începe în ventriculul drept, prin trunchiul arterei pulmonare, care transportă spre plămân sânge cu CO₂. Trunchiul pulmonar se împarte în cele două artere pulmonare, care duc sângele cu CO₂ spre rețeaua capilară din jurul alveolelor, unde îl cedează alveolelor, care îl elimină prin expirație. Sângele cu O₂ este colectat de venele pulmonare, câte două pentru fiecare plămân. Cele patru vene pulmonare sfârșesc în atriul stâng.

Circulația mare

Circulația sistemică începe în ventriculul stâng, prin artera aortă, care transportă sângele cu O₂ și substanțe nutritive spre țesuturi și organe. De la nivelul acestora, sângele încărcat cu CO₂ este preluat de cele două vene cave, care îl duc în atriul drept.

REȚINE: Cele două circulații se rețin pe capete: mica circulație pleacă din ventriculul drept și se termină în atriul stâng; marea circulație pleacă din ventriculul stâng și se termină în atriul drept. Fiecare începe într-un ventricul și se termină în atriul de partea opusă.

CAPCANĂ DE GRILĂ: În mica circulație, numele vasului și gazul transportat se despart: artera pulmonară duce sânge cu CO₂, iar vena pulmonară duce sânge cu O₂. Regula „artera duce sânge oxigenat” este valabilă numai în marea circulație.

Sistemul aortic

Sistemul aortic este format din artera aortă și din ramurile ei, care irigă toate țesuturile și organele corpului omenesc. El începe din ventriculul stâng cu aorta ascendentă, din care se desprind cele două artere coronare. După ce urcă 5-6 cm, aorta se curbează și formează arcul aortic, care se continuă cu aorta descendentă, subîmpărțită în toracală și abdominală. Terminal, aorta abdominală se bifurcă în arterele iliace comune, stângă și dreaptă.

Ramurile arcului aortic

Dinspre dreapta spre stânga, din arc se desprind trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună stângă și artera subclaviculară stângă. Trunchiul brahiocefalic se împarte apoi în artera carotidă comună dreaptă și artera subclaviculară dreaptă.

REȚINE: Din arcul aortic pleacă trei ramuri, nu patru: trunchiul brahiocefalic, carotida comună stângă și subclaviculara stângă. Partea stângă își ia vasele direct din arc, partea dreaptă le primește prin trunchiul brahiocefalic, iar de aici vine și faptul că nu există trunchi brahiocefalic stâng.

Ambele artere carotide comune urcă la nivelul gâtului până în dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, unde se bifurcă în artera carotidă externă și artera carotidă internă. La acest nivel există o mică dilatație, sinusul carotic (carotidian), bogată în receptori.

Artera carotidă externă irigă gâtul, regiunile occipitală și temporală și viscerele feței. Artera carotidă internă pătrunde în craniu, irigând creierul și ochiul.

MNEMONIC: Internă înseamnă înăuntrul craniului: creierul și ochiul. Externă rămâne pe dinafară: gâtul, regiunea occipitală, cea temporală și viscerele feței. Bifurcația cade la marginea superioară a cartilajului tiroid, adică la nivelul mărului lui Adam.

Arterele subclaviculare ajung de la originea lor până în axilă, unde iau numele de artere axilare. Din arterele subclaviculare se desprind artera vertebrală, care intră în craniu prin gaura occipitală, unde se unește cu opusa, participând la vascularizația encefalului, și artera toracică internă, din care iau naștere arterele intercostale anterioare.

Artera axilară vascularizează atât pereții axilei, cât și peretele anterolateral al toracelui, și se continuă cu artera brahială, care vascularizează brațul. La plica cotului, artera brahială dă naștere arterelor radială și ulnară, care vascularizează antebrațul. La mână se formează arcadele palmare, din care se desprind arterele digitale.

REȚINE: Un singur ax își schimbă numele de trei ori pe traseu: subclaviculară -> axilară -> brahială, apoi se desparte în radială și ulnară. Granițele sunt axila și plica cotului.

Ramurile aortei descendente

Aorta descendentă toracică dă ramuri parietale și viscerale. Ramurile viscerale sunt arterele bronșice, pericardice și esofagiene.

Aorta descendentă abdominală dă și ea ramuri parietale și viscerale. Ramurile viscerale sunt: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară, arterele renale, stângă și dreaptă, arterele testiculare, respectiv ovariene, stângă și dreaptă, și artera mezenterică inferioară.

Trunchiul celiac se împarte în trei ramuri, splenică, gastrică stângă și hepatică, și vascularizează stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul și splina.

COMPLETARE: Artera splenică, ramură din trunchiul celiac, merge șerpuit până la splină și dă vase și pancreasului pe drum.

Artera mezenterică superioară vascularizează jejuno-ileonul, cecul, colonul ascendent și partea dreaptă a colonului transvers. Artera mezenterică inferioară vascularizează partea stângă a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul și partea superioară a rectului.

MNEMONIC: Colonul transvers este împărțit între cele două mezenterice, și tocmai el arată regula: superioara ia dreapta, inferioara ia stânga. Tot ce e la dreapta jumătății colonului transvers ține de mezenterica superioară, tot ce e la stânga, de cea inferioară, până la partea superioară a rectului.

COMPLETARE: Ramurile aortei abdominale, dintre care unele nu sunt figurate individual în manual: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară, artera mezenterică inferioară, arterele renale, arterele gonadice, artera sacrală medie, iar la nivelul colonului arcada marginală, adică arcul Riolan, și artera rectală superioară.

Ramurile terminale ale aortei

Arterele iliace comune, stângă și dreaptă, ajunse la articulația sacro-iliacă, se împart fiecare în artere iliace externă și internă.

Artera iliacă externă iese din bazin și ajunge pe fața anterioară a coapsei, devenind artera femurală, care se continuă cu artera poplitee, aflată în fosa poplitee, adică pe fața posterioară a genunchiului. Ea se împarte în două artere tibiale.

Artera tibială anterioară irigă fața anterioară a gambei și laba piciorului și se termină prin artera dorsală a piciorului, din care se desprind arterele digitale dorsale.
Artera tibială posterioară irigă fața posterioară a gambei și, ajunsă în regiunea plantară, se împarte în cele două artere plantare, internă și externă, din care se desprind arterele digitale plantare.

Artera iliacă internă are ramuri parietale pentru pereții bazinului și ramuri viscerale pentru organele din bazin, vezica urinară și ultima porțiune a rectului, și pentru organele genitale, uter, vagin, vulvă, prostată, penis.

REȚINE: Membrul inferior repetă tiparul celui superior: un singur ax care își schimbă numele, iliacă externă -> femurală -> poplitee, apoi se desparte în două, tibiala anterioară și tibiala posterioară. Ramura care rămâne în bazin este iliaca internă.

Sistemul venos

Sistemul venos al marii circulații este reprezentat de două vene mari: vena cavă superioară și vena cavă inferioară.

Vena cavă superioară strânge sângele venos de la creier, cap și gât, prin venele jugulare interne, de la membrele superioare, prin venele subclaviculare, și de la torace, adică din spațiile intercostale, esofag, bronhii, pericard și diafragm, prin sistemul azygos.

De fiecare parte, prin unirea venei jugulare interne cu vena subclaviculară, iau naștere venele brahiocefalice stângă și dreaptă, iar prin fuzionarea acestora se formează vena cavă superioară. Vena subclaviculară continuă vena axilară, care strânge sângele venos de la nivelul membrelor superioare.

COMPLETARE: Artera subclaviculară trece posterior de vena subclaviculară, adică vena este vasul din față.

Sângele venos al membrelor superioare este colectat de două sisteme venoase, unul profund și unul superficial. Venele profunde poartă aceeași denumire cu arterele care le însoțesc. Venele superficiale, subcutanate, se găsesc imediat sub piele și se pot vedea cu ochiul liber prin transparență, datorită colorației albastre; ele nu însoțesc arterele și se varsă în venele profunde. La nivelul lor se fac injecțiile venoase.

REȚINE: Deosebirea dintre cele două sisteme venoase se cere aproape mereu în aceeași formă: profundele însoțesc arterele și le împrumută numele, superficialele nu însoțesc nicio arteră și se varsă în profunde. Injecțiile venoase se fac în cele superficiale.

Vena cavă inferioară adună sângele venos de la membrele inferioare, de la pereții și viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv ovare, de la peretele posterior al abdomenului, prin venele lombare, și de la ficat, prin venele hepatice. Ea se formează prin unirea venei iliace comune stângi cu cea dreaptă, iar fiecare venă iliacă comună este formată prin unirea venei iliace externe cu vena iliacă internă.

COMPLETARE: Vena hepatică se află anterior de artera hepatică, iar artera este mult mai lungă decât vena, fiindcă aorta se află la distanță mai mare de ficat decât vena cavă inferioară.

Vena iliacă internă colectează sângele de la pereții și viscerele din bazin, iar vena iliacă externă continuă vena femurală, care strânge sângele venos de la nivelul membrului inferior; și aici se disting vene superficiale și vene profunde, cu aceleași caracteristici. Vena cavă inferioară urcă la dreapta coloanei vertebrale, străbate diafragma și se termină în atriul drept.

O venă aparte a marii circulații este vena portă, care transportă spre ficat sânge încărcat cu substanțe nutritive rezultate în urma absorbției intestinale. Ea se formează din unirea a trei vene: mezenterică superioară, mezenterică inferioară și splenică.

COMPLETARE: Față de vena și de artera renală stângă, vena mezenterică inferioară trece anterior.

REȚINE: Vena portă este singura venă mare care nu duce sângele la inimă, ci la ficat, și singura care transportă substanțe nutritive. Cele trei vene din care se formează: mezenterică superioară, mezenterică inferioară, splenică.

Figura nr. 88. Arborele vascular.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Arborele vascular se citește pe încrucișări, fiindcă acolo stau raporturile care se pot cere: cine trece prin fața cui și cine e mai lung. Cheia întregului abdomen e o singură propoziție: dintre cele două vase mari, aorta e cea din stânga. De aici iese, fără memorare, care vas renal e mai lung: de fiecare dată cel care trebuie să traverseze linia mediană ca să ajungă la rinichiul de partea cealaltă. La gât, asimetria are altă sursă: partea stângă își ia vasele direct din arcul aortic, partea dreaptă le primește printr-un trunchi comun.
Vena cavă inferioară urcă la dreapta aortei, iar aorta coboară la stânga ei; toate raporturile din abdomen se leagă de perechea asta.
Vena renală se află inferior de artera renală, pe amândouă părțile.
Artera renală dreaptă e mai lungă decât cea stângă, fiindcă rinichiul drept e mai departe de aortă; vena renală stângă e mai lungă decât cea dreaptă, fiindcă rinichiul stâng e mai departe de vena cavă.
Vena renală stângă trece anterior de aorta abdominală.
Artera renală dreaptă trece posterior de vena cavă inferioară.
Aorta se bifurcă mai sus decât locul unde se unesc venele iliace, iar la bifurcație vena cavă inferioară trece posterior de artera iliacă comună dreaptă.
Vena jugulară e laterală față de artera carotidă comună, pe amândouă părțile.
Arcul aortic se află la stânga venei cave superioare.
Artera subclaviculară e superioară venei subclaviculare și trece posterior de ea, deci vena e vasul din față.
Carotida comună dreaptă și subclaviculara dreaptă vin din trunchiul brahiocefalic, nu direct din arc; de partea stângă, amândouă pleacă direct din arcul aortic.
În mica circulație, numele vasului nu spune ce gaz duce: artera pulmonară transportă sânge cu CO₂, iar vena pulmonară sânge cu O₂, în timp ce culoarea de pe planșă urmează tipul vasului, nu gazul.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Roșu nu înseamnă sânge oxigenat. Pe planșa aceasta artera pulmonară e roșie și vena pulmonară albastră, exact invers față de conținutul lor în gaze.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Eroare în planșa manualului. Eticheta artera mezenterică inferioară cade pe un vas care pleacă din aortă spre dreapta subiectului, cu evantaiul deschis în cadranul inferior drept, în timp ce eticheta venei mezenterice inferioare cade pe pachetul care merge spre stânga. Cele două nu pot fi artera și vena aceluiași teritoriu. Textul de pe aceeași pagină spune că artera mezenterică inferioară vascularizează partea stângă a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul și partea superioară a rectului, deci vasul indicat pe planșă este mezenterica superioară. Legenda tipărită rămâne cum este, dar nu construi nimic pe potrivirea aceea de etichetă.

Circulația limfatică

Prin sistemul limfatic circulă limfa, care face parte din mediul intern al organismului și care, în final, ajunge în circulația venoasă.

Sistemul limfatic se deosebește de sistemul circulator sangvin prin două caracteristici:

este adaptat la funcția de drenare a țesuturilor, din care cauză capilarele sale formează rețele terminale, spre deosebire de capilarele sangvine, care ocupă o poziție intermediară între sistemul arterial și cel venos;
pereții vaselor limfatice sunt mai subțiri decât cei ai vaselor sangvine.

REȚINE: Deosebirea de fond nu este grosimea pereților, ci topografia: capilarul sangvin este un pod între arteră și venă, capilarul limfatic este un capăt de drum, o rețea terminală care începe în țesut. De aici vine și funcția de drenare.

Sistemul limfatic începe cu capilarele limfatice, care au aceeași structură ca și capilarele sangvine și sunt foarte răspândite, găsindu-se în toate organele și țesuturile. Prin confluența capilarelor limfatice se formează vasele limfatice, prevăzute la interior cu valve semilunare, care înlesnesc circulația limfei. Pereții vaselor limfatice au o structură asemănătoare venelor.

COMPLETARE: Vasele limfatice au valve semilunare. La venele membrelor inferioare există doar valve, iar acelea nu sunt semilunare.

Pe traseul vaselor limfatice se găsesc o serie de formațiuni caracteristice, numite ganglioni limfatici, prin care limfa trece în mod obligatoriu. Sediile lor sunt cinci: ganglionii latero-cervicali, submandibulari, axilari, lombari și inghinali.

Ganglionii limfatici realizează mai multe funcții:

produc limfocite și monocite;
formează anticorpi;
au rol în circulația limfei;
opresc pătrunderea unor substanțe străine;
au rol de barieră în răspândirea infecțiilor.

REȚINE: Ganglionul are cinci funcții în manual, iar cea care se uită e „rol în circulația limfei”. Ganglionul produce limfocite și monocite, nu toate leucocitele, și formează anticorpi, nu doar îi filtrează.

Limfa colectată din diferitele țesuturi și organe, după ce a străbătut ganglionii regionali, circulă spre trunchiurile limfatice mari, ajungând, în final, în două colectoare limfatice mari: canalul toracic și vena limfatică dreaptă.

Canalul toracic

Este cel mai mare colector limfatic și începe printr-o dilatație numită cisterna chili, situată în fața vertebrei L2. Urcă anterior de coloana vertebrală, înapoia aortei, străbate diafragma și pătrunde în torace, deschizându-se în unghiul venos format prin unirea venei jugulare interne din stânga cu vena subclaviculară stângă. Are o lungime de 25-30 cm și este prevăzut cu valve în interior. El strânge limfa din jumătatea inferioară și din pătrimea superioară stângă ale corpului.

COMPLETARE: Canalul toracic primește limfa de la ganglionii lombari, și de pe dreapta, și de pe stânga, iar odată cu ei și pe cea de la inghinali.

COMPLETARE: Limfa abdomenului urcă prin cisterna chili, apoi prin canalul toracic, și niciodată pe vena limfatică dreaptă.

Vena limfatică dreaptă

Are o lungime de 1-2 cm și colectează limfa din pătrimea superioară dreaptă a corpului. Se deschide la confluența dintre vena jugulară internă din dreapta și vena subclaviculară dreaptă.

COMPLETARE: Vena limfatică dreaptă ia doar un sfert de corp, cel din dreapta sus: capul și gâtul de partea dreaptă, membrul superior drept și hemitoracele drept. Se varsă acolo unde se întâlnesc jugulara internă dreaptă și subclaviculara dreaptă.

COMPLETARE: În vena limfatică dreaptă se varsă ganglionii axilari, mamari, latero-cervicali drepți și submandibulari de pe partea dreaptă.

REȚINE: Corpul se împarte în patru sferturi, dar nu egal între cele două colectoare: vena limfatică dreaptă ia un singur sfert, cel superior drept, iar canalul toracic ia restul de trei, adică toată jumătatea inferioară plus pătrimea superioară stângă. Lungimile spun același lucru: 1-2 cm față de 25-30 cm.

În fiecare minut se filtrează, la nivelul capilarelor arteriale, 16 mL de apă. Din acest volum, 15 mL se resorb în sânge, la nivelul capătului venos al capilarelor. Volumul de apă restant în țesuturi nu stagnează, ci ia calea capilarelor limfatice. Debitul limfatic mediu este în jur de 1 500 mL/zi, însă poate varia mult în funcție de factorii hemodinamici locali.

REȚINE: 16 filtrați, 15 resorbiți, 1 rămâne. Mililitrul care rămâne în fiecare minut în țesuturi este exact ceea ce preiau capilarele limfatice, iar el se regăsește în debitul limfatic de circa 1 500 mL pe zi.

Figura nr. 89. Sistemul limfatic: a. drenarea din regiunea superioară dreaptă; b. drenarea corporală.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Corpul se împarte în patru sferturi, dar cele două colectoare limfatice nu îl împart la fel: vena limfatică dreaptă ia un singur sfert, cel superior drept, iar canalul toracic ia celelalte trei. Sfertul colorat e chiar teritoriul venei limfatice drepte, iar granița lui e tot ce trebuie ținut minte, fiindcă restul cade automat de partea canalului toracic. Amândouă panourile sunt văzute din față, deci sfertul acela apare în stânga imaginii, deși e partea dreaptă a corpului. Diferența de lungime spune același lucru: 1-2 cm pentru un sfert, 25-30 cm pentru trei.
Vena limfatică dreaptă drenează un singur sfert de corp, cel din dreapta sus: capul și gâtul de partea dreaptă, brațul drept și hemitoracele drept.
Canalul toracic strânge tot restul, adică jumătatea inferioară a corpului și pătrimea superioară stângă.
Limfa de la abdomen urcă prin cisterna chili și apoi prin canalul toracic, niciodată prin vena limfatică dreaptă.
Canalul toracic începe în abdomen printr-o dilatație, cisterna chili, urcă lângă linia mediană și abia sus se abate spre stânga, ca să se deschidă în unghiul venos stâng.
Vena limfatică dreaptă se deschide de partea cealaltă, la confluența dintre vena jugulară internă dreaptă și vena subclaviculară dreaptă.
Ganglionii lombari de pe amândouă părțile și ganglionii inghinali drenează în canalul toracic; ei stau pe lanțul lui, sub cisterna chili.
În vena limfatică dreaptă se varsă ganglionii axilari, mamari, latero-cervicali drepți și submandibulari de pe partea dreaptă.
Sediile ganglionare sunt cinci: latero-cervicali, submandibulari, axilari, lombari și inghinali. Limfaticele glandei mamare sunt un teritoriu de drenaj, nu o a șasea stație.
Drumul limfei dintr-un sân până în venă, cap la cap: glanda mamară, ganglionii axilari, ganglionii latero-cervicali, vena limfatică dreaptă, unghiul venos drept.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Sediile ganglionilor limfatici sunt scrise numai în legenda figurii. Textul curgător al capitolului nu numește niciunul, deci cine învață doar proza rămâne fără ele. Separat: limfa abdomenului nu trece niciodată prin vena limfatică dreaptă.

Figura nr. 90. Ganglion limfatic.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Ganglionul e o stație obligatorie pe drumul limfei, nu un ocol: limfa colectată din țesuturi trece prin ganglionii regionali înainte să ajungă în colectoarele mari. Intrarea și ieșirea nu sunt simetrice, mai multe vase o aduc decât o scot. Iar drumul prin ganglion nu e drept: vasele care intră se opresc la periferie, în corticală, în timp ce vasele care ies pleacă de la polul opus, dinspre partea centrală.
Prin ganglionii limfatici limfa trece în mod obligatoriu, fiindcă ei sunt așezați chiar pe traseul vaselor limfatice.
Vasele aferente sunt mai multe decât cele eferente: limfa intră pe mai multe drumuri decât iese.
Vasele aferente străpung capsula și se opresc în corticală; în medulară nu pătrund.
Vasele eferente pleacă de la polul opus celui de intrare, dinspre medulară.
Corticala e stratul periferic și ține foliculii; medulara e partea centrală.
Capsula e învelișul extern al ganglionului, iar din ea pornesc spre interior trabeculele, care taie parenchimul în lobuli.
Vasele limfatice au la interior valve semilunare, care înlesnesc circulația limfei; venele membrelor inferioare au și ele valve, dar acelea nu sunt semilunare.

CAPCANĂ DE GRILĂ: „Valve semilunare” e o formulare care ține de vasele limfatice, nu de venele membrelor inferioare. Separat: „iese un singur vas eferent” nu se potrivește cu această planșă, unde ies două. Ce rămâne valabil e raportul, adică eferente mai puține decât aferente.

Splina

Splina este un organ abdominal, nepereche, care aparține sistemului circulator. Ea produce limfocite, distruge hematiile bătrâne, intervine în metabolismul fierului și este un organ de depozit sangvin, cu 200-300 mL de sânge, pe care îl trimite în circulație în caz de nevoie, la hemoragii sau la efort fizic.

Splina ocupă loja splenică, cuprinsă între colonul transvers și diafragm, la stânga lojei gastrice. Are o culoare brun-roșcată și o masă de 180-200 g.

Vascularizația arterială a splinei este realizată de artera splenică, ramură a trunchiului celiac. Sângele venos este colectat în vena splenică, aceasta participând la formarea venei porte.

REȚINE: Cele patru roluri ale splinei: produce limfocite, distruge hematiile bătrâne, intervine în metabolismul fierului și este depozit sangvin.
Atenție la cele două perechi de cifre foarte apropiate: depozitul este de 200-300 mL de sânge, iar masa organului de 180-200 g.

Activitatea cardiacă

Aparatul cardiovascular asigură circulația sângelui și a limfei în organism. Prin aceasta se îndeplinesc două funcții majore: distribuirea substanțelor nutritive și a oxigenului tuturor celulelor din organism și colectarea produșilor tisulari de catabolism, pentru a fi excretați.

Forța motrice a acestui sistem este inima, în timp ce arterele reprezintă conductele de distribuție, venele, rezervoarele de sânge, asigurând întoarcerea acestuia la inimă, iar microcirculația, adică arteriolele, metarteriolele, capilarele și venulele, teritoriul vascular la nivelul căruia au loc schimburile de substanțe și gaze.

REȚINE: Cele patru roluri se rețin ca patru cuvinte: inima e motorul, arterele sunt conductele, venele sunt rezervoarele, microcirculația e locul schimburilor. Microcirculația are patru componente: arteriole, metarteriole, capilare, venule.

Inima ca pompă

Rolul fundamental al inimii este acela de a pompa sânge. Fiecare parte a inimii este echipată cu două seturi de valve, care, în mod normal, impun deplasarea sângelui într-un singur sens.

Valvele atrio-ventriculare, mitrala și tricuspida, care separă atriile de ventricule, se deschid în timpul diastolei, permițând sângelui să treacă în ventricule, și se închid în timpul sistolei, interzicând trecerea sângelui înapoi în atrii.
Valvele semilunare, aortice și pulmonare, se deschid în timpul sistolei, permițând expulzia sângelui în artere, și se închid în diastolă, împiedicând revenirea sângelui în ventricule.

Repartiția valvelor atrio-ventriculare pe cele două părți ale inimii se citește de pe planșa cavităților: valva bicuspidă, adică mitrala, se află între atriul stâng și ventriculul stâng, iar valva tricuspidă între atriul drept și ventriculul drept.

MNEMONIC: Valva mitrală își ia numele de la mitră, boneta cu două foițe, deci este bicuspidă, iar ea stă în stânga. Rămâne tricuspida, cu trei cuspe, în dreapta.

Activitatea de pompă a inimii se poate aprecia cu ajutorul debitului cardiac, care reprezintă volumul de sânge expulzat de fiecare ventricul într-un minut. El este egal cu volumul de sânge pompat de un ventricul la fiecare bătaie, adică volumul-bătaie, înmulțit cu frecvența cardiacă.

Volumul-bătaie al fiecărui ventricul este, în medie, de 70 mL, iar frecvența cardiacă normală este de 70-75 bătăi/min; astfel, debitul cardiac de repaus este de aproximativ 5 L/min.

Frecvența cardiacă este sub control nervos: activitatea sistemului nervos simpatic determină creșterea frecvenței cardiace, în timp ce activitatea parasimpatică, vagală, o scade. Volumul-bătaie variază cu forța contracției ventriculare, cu presiunea arterială și cu volumul de sânge aflat în ventricul la sfârșitul diastolei.

În cursul unor eforturi fizice intense, frecvența cardiacă poate crește până la 200 de bătăi pe minut, iar volumul-bătaie până la 150 mL, determinând o creștere a debitului cardiac de la 5 la 30 de litri, deci de 6 ori. În somn, debitul cardiac scade; în febră, în sarcină și la altitudine, crește.

REȚINE: Formula se cere ca atare: debit cardiac = volum-bătaie x frecvență cardiacă, iar 70 mL înmulțit cu 70-75 de bătăi pe minut dau cei circa 5 L/min de repaus. Debitul este definit pe fiecare ventricul, nu pe inimă în întregime.
În efort cresc amândoi factorii, iar rezultatul urcă de 6 ori, de la 5 la 30 de litri.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Manualul dă volumul-bătaie cu două perechi de cifre diferite, în două locuri. La debitul cardiac spune „în medie 70 mL” în repaus și „până la 150 mL” în efort; la ciclul cardiac spune „75 mL în stare de repaus” și „150-200 mL în eforturile fizice intense”. Amândouă sunt tipărite și amândouă pot fi cerute ca răspuns corect. La grilă răspunde după contextul întrebării și nu topi cele două perechi într-una singură.

Proprietățile fundamentale ale miocardului

Depolarizarea unei celule cardiace este transmisă celulelor adiacente, ceea ce transformă miocardul într-un sincițiu funcțional. De fapt, inima funcționează ca două sincății, unul atrial și unul ventricular, izolate din punct de vedere electric. În mod normal, există o singură conexiune funcțională electrică între atrii și ventricule: nodulul atrioventricular și continuarea sa, fasciculul atrioventricular His.

Musculatura cardiacă este alcătuită din două tipuri de celule musculare: celule care inițiază și conduc impulsul și celule care, pe lângă conducerea impulsului, răspund la stimuli prin contracție și care alcătuiesc miocardul de lucru.

Ambele tipuri de celule sunt excitabile, dar, contrar situației întâlnite la mușchiul striat, stimulul este generat în interiorul organului însuși, în celulele de primul tip; acest fapt constituie autoritmicitatea sau automatismul inimii.

REȚINE: Inima nu e un singur sincițiu, ci două: atrial și ventricular, izolate electric. Singura legătură funcțională dintre ele este nodulul atrioventricular împreună cu fasciculul His, iar de aici vine faptul că, dacă legătura se întrerupe, ventriculele își pot bate propriul ritm.

Excitabilitatea

Excitabilitatea este proprietatea celulei musculare cardiace de a răspunde la un stimul printr-un potențial de acțiune propagat. Unele manifestări ale ei, pragul de excitabilitate și legea „tot sau nimic”, sunt comune cu ale altor celule excitabile.

Inima prezintă însă particularitatea de a fi excitabilă numai în faza de relaxare, diastola, și inexcitabilă în faza de contracție, sistola. Aceasta reprezintă legea inexcitabilității periodice a inimii. În timpul sistolei, inima se află în perioada refractară absolută: oricât de puternic ar fi stimulul, el rămâne fără efect.

Particularitatea aceasta a excitabilității miocardice are o mare importanță pentru conservarea funcției de pompă ritmică, fiindcă stimulii cu frecvență mare nu pot tetaniza inima prin sumarea contracțiilor. Explicația stării refractare rezidă din forma particulară a potențialului de acțiune al fibrei miocardice.

REȚINE: Consecința legii inexcitabilității periodice se cere aproape mereu în aceeași formă: inima nu poate fi tetanizată. Mușchiul striat scheletic răspunde la stimuli deși printr-un tetanos, inima nu, fiindcă în toată sistola se află în perioadă refractară absolută.

Automatismul

Automatismul reprezintă proprietatea inimii de a se autostimula. Scoasă din corp, inima continuă să bată: în lipsa influențelor extrinseci nervoase, vegetative și umorale, ea își continuă activitatea ritmică timp de ore sau zile, dacă este irigată cu un lichid nutritiv special. Automatismul este generat în anumiți centri, care au în alcătuirea lor celule ce inițiază și conduc impulsurile. În mod normal, în inimă există trei centri de automatism cardiac.

Nodulul sinoatrial. La acest nivel frecvența descărcărilor este cea mai rapidă, de 70-80 pe minut, și din această cauză activitatea cardiacă este condusă de acest centru, inima bătând în mod normal în ritm sinusal.
Nodulul atrioventricular, adică joncțiunea atrioventriculară. Aici frecvența descărcărilor este de 40 de potențiale de acțiune pe minut. De aceea acest centru nu se poate manifesta în mod normal, deși funcționează permanent și în paralel cu nodulul sinoatrial. Dacă centrul sinusal este scos din funcție, comanda inimii este preluată de el, care imprimă ritmul nodal sau joncțional.
Fasciculul His și rețeaua Purkinje. Aici frecvența de descărcare este de 25 de impulsuri pe minut. Acest centru poate comanda inima numai în cazul întreruperii conducerii atrioventriculare, imprimând ritmul idio-ventricular.

Poziția centrilor nu vine din textul manualului, ci din planșa sistemului de conducere: nodulul sinoatrial stă în peretele atriului drept, aproape de locul pe unde vena cavă superioară intră în atriu, iar nodulul atrioventricular jos, pe partea dreaptă a septului interatrial. Cum amândoi centrii atriali cad pe dreapta, atriul stâng nu are automatism.

REȚINE: Cele trei frecvențe, de sus în jos: 70-80, 40, 25 pe minut. Comandă cel cu frecvența cea mai mare, iar cei de sub el funcționează permanent, dar rămân acoperiți. Fiecare are ritmul lui: sinusal, nodal (joncțional), idio-ventricular.

Ritmul funcțional al centrului de comandă poate fi modificat sub acțiunea unor factori externi. Căldura sau stimularea sistemului nervos simpatic accelerează ritmul inimii, adică produc tahicardie, în timp ce răcirea nodulului sinusal sau stimularea parasimpaticului au efect contrar, bradicardie.

Conductibilitatea

Conductibilitatea este proprietatea miocardului de a propaga excitația la toate fibrele sale. Viteza de conducere diferă: este de 10 ori mai mare prin fasciculul His și rețeaua Purkinje decât prin miocardul contractil atrial și ventricular.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Termenul de comparație al raportului de 10 ori este miocardul contractil, atrial și ventricular, nu ceilalți doi centri de automatism. Fraza manualului este explicită pe punctul acesta, iar înlocuirea termenului de comparație este un distractor clasic.

Figura nr. 92. Sistemul de conducere al inimii.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Inima lucrează ca două sincății izolate electric, unul atrial și unul ventricular, iar singura legătură funcțională dintre ele e nodulul atrioventricular cu prelungirea lui, fasciculul His. De asta rețeaua de conducere nu e un ornament: ea e chiar drumul pe care comanda poate trece dintr-un sincițiu în celălalt. Iar drumul nu taie de-a dreptul prin perete: coboară pe sept până la vârful inimii, cotește acolo și urcă înapoi prin pereții ventriculari.
Nodulul sinoatrial stă în peretele atriului drept, chiar acolo unde se deschide vena cavă superioară.
Nodulul atrioventricular se află la capătul inferior al septului interatrial, tot pe partea dreaptă.
Amândoi centrii sunt de partea dreaptă a inimii, deci atriul stâng nu prezintă automatism.
Nodulul atrioventricular și fasciculul His sunt singura conexiune electrică funcțională dintre atrii și ventricule; dacă ea se întrerupe, ventriculele își bat propriul ritm.
Fasciculul His se împarte în exact două ramuri, câte una de fiecare parte a septului interventricular.
Impulsul coboară prin septul interventricular până la apex, cotește acolo și urcă prin pereții ventriculari dinspre vârf spre bază.
Rețeaua de conducere ajunge până în adâncul ventriculului, la conurile trabeculare, iar o ramură merge chiar la un mușchi papilar din ventriculul drept.
Septul interventricular e mult mai gros decât cel interatrial, la fel cum peretele ventricular e mai gros decât cel atrial.
Apexul aparține ventriculului stâng.

COMPLETARE: Una dintre ramurile fasciculului His pleacă spre un mușchi papilar al ventriculului drept. Fasciculul are 2 hemiramuri, cifră care se reține ca atare.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Poziția celor trei centri de automatism nu apare nicăieri în textul capitolului. Manualul dă frecvențele, 70-80, 40 și 25 pe minut, dar nu spune unde stă niciunul. Poziția nodulului sinoatrial și a celui atrioventricular se citește exclusiv de pe figura aceasta.

Contractilitatea

Contractilitatea este proprietatea miocardului de a dezvolta tensiune între capetele fibrelor sale. Astfel, în cavitățile inimii se generează presiune, iar, ca urmare a scurtării fibrelor miocardice, are loc expulzia sângelui. Geneza tensiunii și viteza de scurtare sunt manifestările fundamentale ale contractilității.

Forța de contracție este proporțională cu grosimea pereților inimii: mai redusă la atrii și mai puternică la ventricule, mai mare la ventriculul stâng față de cel drept. Contracțiile inimii se numesc sistole, iar relaxările, diastole.

Figura nr. 91. Cavitățile inimii.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Figura asta e singurul loc din capitol de unde se află care valvă atrio-ventriculară e pe ce parte: textul le numește doar în pereche, mitrală și tricuspidă, fără să le repartizeze. De o parte și de alta se citește câte un lanț întreg, iar lanțul e chiar ordinea pieselor prin care trece sângele de la atriu în ventricul. A doua deosebire care se vede aici e între cele două feluri de valve: cele atrio-ventriculare au în spate cordaje și mușchi papilari, cele semilunare nu au nici una, nici alta, sunt simple buzunare.
Valva bicuspidă, adică mitrala, stă între atriul stâng și ventriculul stâng; tricuspida, între atriul drept și ventriculul drept.
Piesele se înșiră în aceeași ordine pe amândouă părțile: atriu, valvă atrio-ventriculară, cordaje tendinoase, mușchi papilari, ventricul.
Cordajele tendinoase leagă cuspele valvei atrio-ventriculare de mușchii papilari, iar amândouă sunt structuri din interiorul ventriculului.
Valvele semilunare nu au nici cordaje, nici mușchi papilari, iar lipsa lor e chiar semnul care le deosebește de valvele atrio-ventriculare.
Numărul de cuspe se repetă de trei ori de aceeași parte: tricuspida are trei cuspe, trei mușchi papilari și trei cordaje, bicuspida două și două.
Pereții atriali sunt netezi, cei ventriculari trabeculați.
Peretele ventriculului stâng e mai gros decât al celui drept, iar forța de contracție urmează grosimea peretelui.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Textul manualului numește valvele atrio-ventriculare numai în pereche, „mitrală și tricuspidă”, fără să spună care este pe ce parte. Repartiția vine exclusiv din legenda acestei figuri, unde bicuspida stă lângă atriul stâng și tricuspida lângă atriul drept. Este una dintre cele mai cerute atribuiri din capitol.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Când se întreabă „ce pereți prezintă găuri”, răspunsul se dă după cum arată desenul, adică ventriculi trabeculați și atrii netede, nu după histologia reală, pe care planșa o simplifică.

COMPLETARE: În ventriculul drept sunt 3 mușchi papilari și 3 cordaje tendinoase, legate de valva atrio-ventriculară dreaptă, tricuspida. În cel stâng, 2 și 2, legate de bicuspidă. Se ține minte ca o egalitate: câte cuspide, atâția mușchi papilari, atâtea cordaje.

COMPLETARE: Cea mai groasă porțiune de miocard e la apex: miocardul e un mușchi în formă de pâlnie și se îngroașă spre vârf.

COMPLETARE: Față de aorta ascendentă, artera pulmonară dreaptă e posterioară; față de crosa aortei, inferioară; față de aorta descendentă, anterioară.

COMPLETARE: Față de venele pulmonare drepte, vena cavă superioară e anterioară.

COMPLETARE: Față de trunchiul arterei pulmonare, venele pulmonare stângi sunt posterioare.

COMPLETARE: La origine, trunchiul arterei pulmonare e anterior de aortă; la emergență însă aorta ajunge anterioară și la dreapta lui.

Ciclul cardiac

Un ciclu cardiac este format dintr-o sistolă și o diastolă. Datorită întârzierii propagării stimulului prin nodulul atrio-ventricular, există un asincronism între sistola atriilor și cea a ventriculelor: sistola atrială o precedă cu 0,10 s pe cea a ventriculelor.

Durata unui ciclu cardiac este invers proporțională cu frecvența cardiacă. La un ritm de 75 de bătăi pe minut, ciclul cardiac durează 0,8 s.

El începe cu sistola atrială, care durează 0,10 s. Ventriculele se află la sfârșitul diastolei, sunt aproape pline cu sânge, iar sistola atrială definitivează această umplere. În timpul ei are loc o creștere a presiunii din atrii, iar sângele nu poate reflua spre venele mari, datorită contracției fibrelor musculare din jurul orificiilor de vărsare a venelor în atrii; singura cale deschisă o reprezintă orificiile atrio-ventriculare.

Sistola atrială este urmată de diastola atrială, care durează 0,70 s. În paralel și corespunzător începutului diastolei atriale, are loc sistola ventriculară, care durează 0,30 s și se desfășoară în două faze: faza de contracție izovolumetrică și faza de ejecție.

Faza de contracție izovolumetrică începe în momentul închiderii valvelor atrio-ventriculare și se termină în momentul deschiderii valvelor semilunare. În acest interval de timp, ventriculul se contractă ca o cavitate închisă, asupra unui lichid incompresibil, fapt care duce la o creștere foarte rapidă a presiunii intracavitare. În momentul în care presiunea ventriculară o depășește pe cea din artere, valvele semilunare se deschid și are loc ejecția sângelui.

Faza de ejecție începe cu deschiderea valvelor semilunare și se termină în momentul închiderii acestora. Volumul de sânge ejectat în timpul unei sistole, volumul-bătaie sau volumul sistolic, este de 75 mL în stare de repaus și poate crește până la 150-200 mL în eforturile fizice intense.

Urmează apoi diastola ventriculară, care durează 0,50 s. Datorită relaxării miocardului, presiunea intracavitară scade rapid, iar când presiunea din ventricule devine inferioară celei din arterele mari are loc închiderea valvelor semilunare, care împiedică reîntoarcerea sângelui în ventricule.

Pentru scurt timp, ventriculele devin cavități închise, în diastolă izovolumetrică. În acest timp, presiunea intraventriculară continuă să scadă până la valori inferioare celei din atrii, permițând deschiderea valvelor atrio-ventriculare, iar în acest moment începe umplerea cu sânge a ventriculelor. Urmează o perioadă de 0,40 s, numită diastolă generală, în care atriile și ventriculele se relaxează. La sfârșitul acestei faze are loc sistola atrială a ciclului cardiac următor.

REȚINE: Cele cinci durate, la 75 de bătăi pe minut: sistolă atrială 0,10 s, diastolă atrială 0,70 s, sistolă ventriculară 0,30 s, diastolă ventriculară 0,50 s, diastolă generală 0,40 s. Se verifică pe rânduri: 0,10 + 0,70 = 0,80 la atrii, 0,30 + 0,50 = 0,80 la ventricule.

MNEMONIC: Fazele izovolumetrice sunt cele în care ventriculul este o cavitate complet închisă, cu toate valvele închise: una la începutul sistolei, între închiderea atrio-ventricularelor și deschiderea semilunarelor, alta la începutul diastolei, între închiderea semilunarelor și deschiderea atrio-ventricularelor. Volumul nu se schimbă tocmai fiindcă sângele nu are pe unde ieși.

Figura nr. 93. Ciclul cardiac.

CUM SE CITEȘTE FIGURA: Ciclul cardiac ține 0,80 s la un ritm de 75 pe minut, dar fazele nu încep toate în același moment, și din decalajul ăsta iese tot ce se poate întreba. Sistola atrială o ia înainte cu 0,10 s, fiindcă stimulul întârzie la trecerea prin nodulul atrioventricular. Consecința e mai puțin evidentă decât cauza: cât timp atriile se contractă, ventriculele sunt încă în diastolă, iar diastola generală iese mai scurtă decât cea ventriculară exact cu acest decalaj.
La 75 de bătăi pe minut, ciclul durează 0,80 s, iar suma se închide pe fiecare etaj: 0,10 plus 0,70 la atrii, 0,30 plus 0,50 la ventricule.
Sistola atrială, 0,10 s, o precedă pe cea ventriculară exact cu propria ei durată.
Diastola generală, 0,40 s, începe odată cu diastola ventriculară și ține până la sistola atrială a ciclului următor.
Diastola ventriculară, 0,50 s, e mai lungă decât diastola generală, 0,40 s, tocmai cu cei 0,10 s ai sistolei atriale următoare: în timpul sistolei atriale, ventriculele sunt încă relaxate.
Diastola atrială, 0,70 s, e cea mai lungă fază unică a ciclului: atriile stau relaxate aproape tot ciclul.
Aceeași durată de 0,80 s se poate împărți și în trei bucăți: 0,10 s sistolă atrială, 0,30 s sistolă ventriculară și 0,40 s diastolă generală.
Între două cicluri nu e pauză: sistola atrială următoare începe chiar în clipa în care se termină diastola generală.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Casetele nu sunt la scară. Caseta sistolei atriale e desenată aproape la fel de lată ca a sistolei ventriculare, deși prima durează o treime din a doua, iar diastola atrială, de 0,70 s, e desenată aproape la fel de lată ca cea ventriculară, de 0,50 s. Doar totalurile de rând sunt egale. Duratele se citesc din cifrele tipărite, niciodată din lățimi.

Manifestări ce însoțesc ciclul cardiac

În timpul activității sale, cordul produce o serie de manifestări electrice, mecanice și acustice.

Manifestările electrice reprezintă însumarea vectorială a biocurenților de depolarizare și repolarizare miocardică. Înregistrarea lor grafică reprezintă electrocardiograma, metodă foarte larg folosită în clinică pentru explorarea activității inimii.

Manifestările mecanice sunt redate de șocul apexian, care reprezintă o expansiune sistolică a peretelui toracelui în dreptul vârfului inimii, în spațiul cinci intercostal stâng, și de pulsul arterial, care reprezintă o expansiune sistolică a peretelui arterei, datorată creșterii bruște a presiunii sângelui.

Pulsul se percepe comprimând o arteră superficială pe un plan dur, osos, de exemplu artera radială. Prin palparea pulsului obținem informații privind volumul sistolic, frecvența cardiacă și ritmul inimii. Înregistrarea grafică a pulsului se numește sfigmogramă și oferă informații despre artere și despre modul de golire a ventriculului stâng.

Manifestările acustice sunt reprezentate de zgomotele cardiace. Zgomotul I, sistolic, este mai lung, de tonalitate joasă și mai intens; el este produs de închiderea valvelor atrio-ventriculare și de vibrația miocardului la începutul sistolei ventriculare. Zgomotul II, diastolic, este mai scurt, mai acut și mai puțin intens; este produs, la începutul diastolei ventriculare, de închiderea valvelor semilunare. Zgomotele cardiace pot fi înregistrate grafic, rezultând o fonocardiogramă.

REȚINE: Cele două zgomote se opun punct cu punct: I, sistolic, mai lung, mai grav, mai intens, de la închiderea valvelor atrio-ventriculare; II, diastolic, mai scurt, mai acut, mai slab, de la închiderea valvelor semilunare. Zgomotul se produce de fiecare dată la închiderea unei valve, nu la deschiderea ei.

MNEMONIC: Cele trei înregistrări grafice nu se încurcă dacă le legi de ce măsoară: electrocardiograma ia curentul, sfigmograma ia unda de puls din peretele arterei, fonocardiograma ia sunetul. Numai prima este electrică.

Circulația sângelui

Cu studiul circulației sângelui se ocupă hemodinamica. Sângele se deplasează în circuit închis și într-un singur sens. Deoarece mica și marea circulație sunt dispuse în serie, volumul de sânge pompat de ventriculul stâng într-un minut în marea circulație este egal cu cel pompat de ventriculul drept în mica circulație. Legile generale ale hidrodinamicii sunt aplicabile și la hemodinamică.

Circulația arterială

Arterele sunt vase prin care sângele iese din inimă și au două proprietăți funcționale: elasticitatea și contractilitatea.

Elasticitatea este proprietatea arterelor mari de a se lăsa destinse când crește presiunea sângelui și de a reveni la calibrul inițial când presiunea a scăzut la valori mai mici. În timpul sistolei ventriculare, în artere este pompat un volum de 75 mL de sânge peste cel conținut în aceste vase. Datorită elasticității, unda de șoc sistolică este amortizată, iar o parte a energiei sistolice este înmagazinată sub formă de energie elastică a pereților arteriali. Această energie este retrocedată coloanei de sânge în timpul diastolei, adică împiedică scăderea valorii presiunii diastolice.

Prin aceste variații pasive ale calibrului vaselor mari se produce transformarea ejecției sacadate a sângelui din inimă în curgere continuă a acestuia prin artere.

Contractilitatea este proprietatea vaselor de a-și modifica marcat diametrul lumenului prin contractarea sau relaxarea mușchilor netezi din peretele lor. Acest fapt permite un control fin al distribuției debitului cardiac către diferite organe și țesuturi. Tonusul musculaturii netede depinde de activitatea nervilor simpatici, de presiunea arterială, de concentrația locală a unor metaboliți și de activitatea unor mediatori.

REȚINE: Elasticitatea și contractilitatea nu se referă la aceleași vase și nu fac același lucru. Elasticitatea este a arterelor mari și transformă ejecția sacadată în curgere continuă, menținând presiunea în diastolă; contractilitatea ține de mușchiul neted și repartizează debitul cardiac între organe.

Suprafața totală de secțiune a arborelui circulator crește semnificativ pe măsură ce avansăm spre periferie, iar viteza de curgere este invers proporțională cu suprafața de secțiune. Circulația sângelui prin artere se apreciază măsurând presiunea arterială, debitul sangvin și rezistența la curgere a sângelui, adică rezistența periferică.

Presiunea arterială

Sângele circulă în vase sub o anumită presiune, care depășește presiunea atmosferică cu 120 mmHg în timpul sistolei ventriculare stângi, adică presiunea arterială maximă sau sistolică, și cu 80 mmHg în timpul diastolei, adică presiunea arterială minimă sau diastolică. În practica medicală curentă, la om, presiunea sângelui se apreciază indirect, prin măsurarea tensiunii arteriale, care se determină măsurând contrapresiunea necesară a fi aplicată la exteriorul arterei, pentru a egala presiunea sângelui din interior.

Presiunea arterială are patru factori determinanți.

Debitul cardiac. Presiunea arterială variază proporțional cu acesta.
Rezistența periferică reprezintă totalitatea factorilor care se opun curgerii sângelui prin vase. Este direct proporțională cu vâscozitatea sângelui și cu lungimea vasului, iar cea mai mare rezistență se întâlnește la nivelul arteriolelor. Cu cât vasul este mai îngust și mai lung, cu atât rezistența este mai mare.
Volumul sangvin, adică volemia, variază concordant cu variația lichidelor extracelulare. La scăderi ale volumului lichidelor extracelulare scade și volemia și se produce hipotensiune; la creșteri ale lor crește volemia și se produce hipertensiune.
Elasticitatea contribuie la amortizarea tensiunii arteriale în sistolă și la menținerea ei în diastolă. Ea scade cu vârsta.

Între debitul circulant, presiunea sângelui și rezistența la curgere există relații matematice: debitul este direct proporțional cu presiunea și invers proporțional cu rezistența, adică D = P/R.

Viteza sângelui în artere, ca și presiunea, scad pe măsură ce ne depărtăm de inimă. În aortă viteza este de 500 mm/s, iar în capilare de 0,5 mm/s, deci de o mie de ori mai redusă. Aceasta se datorează creșterii suprafeței de secțiune a teritoriului capilar de o mie de ori față de cea a aortei.

REȚINE: Raportul de o mie apare de două ori în aceeași frază, în sensuri opuse: suprafața de secțiune crește de o mie de ori de la aortă la capilare, iar viteza scade de o mie de ori. Este consecința directă a relației dintre viteză și suprafața de secțiune.

Hipertensiunea arterială sistemică reprezintă creșterea presiunii arteriale sistolice și/sau diastolice peste 130 mmHg, respectiv 90 mmHg. Hipertensiunea determină creșterea lucrului mecanic cardiac și poate duce la afectarea vaselor sangvine și a altor organe, mai ales a rinichilor, a cordului și a ochilor.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Cifrele tensiunii vin în trei perechi diferite, toate tipărite în acest capitol: valorile de referință ale presiunii sunt 120 și 80 mmHg, pragurile hipertensiunii sunt 130 și 90 mmHg, iar la lucrarea practică manualul dă drept normale intervalele 100-140 pentru sistolică și 60-80 pentru diastolică. Citește întotdeauna la ce se referă întrebarea.

Circulația venoasă

Venele sunt vase prin care sângele se întoarce la inimă. Volumul venos este de trei ori mai mare decât cel arterial, așadar în teritoriul venos se află circa 75 % din volumul sangvin. Presiunea sângelui în vene este foarte joasă: 10 mmHg la originile sistemului venos și 0 mmHg la vărsarea venelor cave în atriul drept.

Deoarece suprafața de secțiune a venelor cave este mai mică decât a capilarelor confluente, viteza de circulație a sângelui crește de la periferie, 0,5 mm/s, spre inimă, atingând valoarea de 100 mm/s în cele două vene cave. Datorită structurii pereților lor, care conțin cantități mici de țesut elastic și țesut muscular neted, venele prezintă distensibilitate și contractilitate.

Cauza principală a întoarcerii sângelui la inimă este însăși activitatea de pompă cardiacă. Inima creează și menține permanent o diferență de presiune între aortă, 100 mmHg, și atriul drept, 0 mmHg. Deși presiunea sângelui scade mult la trecerea prin arteriole și capilare, mai rămâne o forță de împingere de 10 mmHg, care se manifestă la începutul sistemului venos. Inima funcționează simultan ca o pompă aspiro-respingătoare: trimite sânge spre aortă în timpul sistolei ventriculare și, concomitent, aspiră sângele din venele cave în atriul drept.

Peste cauza principală se adaugă cinci factori ajutători.

Aspirația toracică contribuie la menținerea unor valori scăzute ale presiunii în venele mari din cavitatea toracică și se manifestă mai ales în inspirație.
Presa abdominală reprezintă presiunea pozitivă din cavitatea abdominală, care împinge sângele spre inimă. În inspirație, datorită coborârii diafragmului, efectul de presă este accentuat.
Pompa musculară: în timpul contracțiilor musculare, venele profunde sunt golite de sânge, iar în perioadele de relaxare dintre două contracții ele aspiră sângele din venele superficiale. Refluxul sangvin este împiedicat de prezența valvelor, la nivelul venelor membrelor inferioare.
Gravitația favorizează curgerea sângelui din venele situate deasupra atriului drept și are efect negativ asupra întoarcerii sângelui din venele membrelor inferioare.
Masajul pulsatil efectuat de artere asupra venelor omonime, aflate împreună în același pachet vascular, are efect favorabil asupra întoarcerii venoase.

Întoarcerea sângelui la inimă are o mare importanță pentru reglarea debitului cardiac, deoarece o inimă sănătoasă pompează, conform legii inimii, atât sânge cât primește prin aflux venos.

REȚINE: Legea inimii se formulează scurt: inima pompează atât sânge cât primește. De aceea întoarcerea venoasă nu este un detaliu, ci factorul care fixează debitul cardiac.
Cei cinci factori ajutători: aspirația toracică, presa abdominală, pompa musculară, gravitația, masajul pulsatil. Primii doi cresc amândoi în inspirație.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Gravitația este singurul factor din listă cu efect dublu: ajută întoarcerea din venele situate deasupra atriului drept și o împiedică din venele membrelor inferioare. O afirmație de tipul „gravitația favorizează întoarcerea venoasă” este adevărată numai pe jumătatea de sus a corpului.

Lucrare practică: măsurarea pulsului

Pulsul arterial reprezintă expansiunea sistolică a pereților arterelor, produsă de variația de volum arterial din timpul expulziei sângelui din inimă. Se palpează artera radială, în apropierea articulației radio-carpiene, prin comprimarea arterei pe planul dur osos al radiusului.

Pulsul venos se datorează variațiilor de volum ale venelor din apropierea inimii, cauzate de variațiile de presiune din atriul drept în timpul ciclului cardiac. Se observă sau se palpează o venă de la baza gâtului, de exemplu vena jugulară internă.

Unda pulsatilă reprezintă transport de energie prin pereții vaselor de sânge. Ea se propagă cu o viteză de 5 m/s, de 10 ori mai repede decât viteza de curgere a sângelui, 0,5 m/s, care reprezintă transport de materie. Înregistrarea grafică a undei pulsatile se numește sfigmogramă și oferă medicului informații asupra activității cardiace și a stării pereților vasculari. În repaus, pulsul este între 70 și 80 de unde pe minut.

REȚINE: Unda de puls și sângele sunt două lucruri diferite: unda transportă energie și merge cu 5 m/s, sângele transportă materie și merge cu 0,5 m/s. Cei 0,5 m/s sunt exact cei 500 mm/s din aortă, scriși în altă unitate.

Lucrare practică: măsurarea tensiunii arteriale

Material necesar: tensiometru, stetoscop. Tensiunea arterială se măsoară cu ajutorul tensiometrelor, prin mai multe metode, dintre care este curent folosită cea ascultatorie.

Mod de lucru. Se comprimă brațul stâng cu manșonul pneumatic, manometrul aflat în derivație indicând valorile presiunii din manșon. Cu stetoscopul aplicat sub manșon, în dreptul arterei humerale, se percepe în timpul decomprimării un zgomot ritmic, atunci când presiunea din manșon o egalează pe cea sangvină maximă, sistolică. Continuând decomprimarea, se percepe o accentuare progresivă a zgomotelor ritmice, după care acestea scad brusc în intensitate, moment care indică tensiunea arterială minimă, diastolică.

Se consideră valori normale între 100 și 140 pentru presiunea sistolică și 60-80 pentru cea diastolică. Dacă se folosesc tensiometre electronice cu afișaj, nu mai este necesar stetoscopul; de regulă acestea afișează și pulsul.

Lucrare practică: electrocardiograma

Prin electrocardiogramă (EKG) se înregistrează manifestările electrice ale activității cardiace. În diastolă, fibrele miocardului sunt încărcate cu sarcini pozitive la exteriorul membranei și negative în interior, adică se află în potențial de repaus. În sistolă, polaritatea membranei se inversează, prin depolarizare, iar regiunea inimii care intră în activitate devine negativă în raport cu zonele aflate în repaus. Aceste biopotențiale sunt amplificate și înregistrate cu electrocardiograful.

Diferențele de potențial electric care se transmit până la suprafața corpului pot fi culese cu ajutorul unor electrozi aplicați pe piele, la încheieturile mâinilor și la glezna piciorului stâng. Electrozii măsoară diferența de potențial dintre cele două brațe, derivația I, dintre brațul drept și piciorul stâng, derivația II, și dintre brațul stâng și piciorul stâng, derivația III.

Pe traseul EKG se înscriu trei unde pozitive, P, R și T, și două unde negative, Q și S. Unda P reprezintă modificările electrice din timpul transmiterii stimulului prin atrii, adică activarea sau depolarizarea atrială; undele Q, R, S ilustrează activarea sau depolarizarea ventriculară, iar unda T corespunde repolarizării ventriculare. Repolarizarea atrială se produce simultan cu QRS, dar este mascată de depolarizarea ventriculară. EKG se modifică în bolile de inimă, ușurând diagnosticarea unor maladii cardiace.

REȚINE: Pozitive: P, R, T. Negative: Q și S. P este depolarizarea atrială, QRS depolarizarea ventriculară, T repolarizarea ventriculară. Repolarizarea atrială nu are undă proprie: se produce în același timp cu QRS și este mascată de el.

MNEMONIC: Derivațiile se rețin după electrozii pe care îi leagă: I unește cele două brațe, II brațul drept cu piciorul stâng, III brațul stâng cu piciorul stâng. Piciorul drept nu poartă electrod în niciuna dintre ele.

Noțiuni elementare de igienă și patologie

Cardiopatia ischemică, numită și boala coronară ischemică, este cea mai frecventă cauză a mortalității în Europa și America de Nord și se datorează scăderii debitului sangvin la nivelul circulației coronariene. Îmbracă o formă acută, ocluzia coronariană acută și infarctul de miocard, sau una cronică, diminuarea forței de contracție a pompei cardiace.

Cea mai frecventă cauză a diminuării debitului coronarian este ateroscleroza: la persoanele cu predispoziție genetică sau care mănâncă lipide în exces, mari cantități de colesterol sunt depozitate progresiv sub endoteliul arterial; ulterior aceste depozite se fibrozează, apoi, calcificându-se, rezultă placa ateromatoasă, care protruzionează în lumenul arterial, blocând parțial sau total fluxul sangvin. Pentru a preveni acest proces sunt necesare o alimentație echilibrată, precum și evitarea sedentarismului.

REȚINE: Lanțul aterosclerozei are patru trepte, în ordinea aceasta: depunere de colesterol sub endoteliu -> fibrozare -> calcificare -> placă ateromatoasă. Placa nu apare de la început, ea este capătul procesului.

Aritmiile cardiace reprezintă tulburări în producerea și/sau conducerea impulsului cardiac. Sunt de numeroase tipuri și pot avea o multitudine de cauze.

Hemoragiile reprezintă pierderea unei cantități de sânge din sistemul circulator, fie la exteriorul organismului, hemoragii externe, fie în țesuturi sau cavități ale organismului, hemoragii interne. Consecințele sunt grave sau dramatice în funcție de cantitatea pierdută sau de țesutul lezat, iar cauzele sunt multiple, cele mai frecvente fiind cele traumatice.

Leucemiile reprezintă neoplazii ale țesuturilor hematoformatoare. Sunt de multiple tipuri, iar cauzele apariției lor nu sunt cunoscute.

Anemiile se definesc ca scăderea numărului de eritrocite sau a cantității de hemoglobină. Pot fi provocate prin pierderi, producere insuficientă, distrucție excesivă sau o combinație a acestor mecanisme. Cele mai frecvente tipuri de anemie sunt următoarele:

Anemia prin pierdere de sânge. După o hemoragie rapidă, organismul înlocuiește plasma pierdută în 1-3 zile, dar eritrocitele revin la normal în 3-6 săptămâni. În cazul unor hemoragii mici și repetate, conținutul în hemoglobină al hematiilor scade.
Anemia feriprivă apare prin alterarea producerii de hemoglobină, ca urmare a unui deficit la nivelul metabolismului fierului, adică al aportului, al absorbției sau al transportului.
Anemia megaloblastică se caracterizează prin producerea unor hematii mai mari decât normal, cu formă și funcționalitate alterate. Faptul se datorează, în principal, unor perturbări la nivelul absorbției intestinale a vitaminei B12 sau a acidului folic.

REȚINE: Două durate care se confundă la anemia prin pierdere de sânge: plasma se reface în 1-3 zile, dar eritrocitele abia în 3-6 săptămâni. Refacerea volumului nu înseamnă refacerea sângelui.

CAPCANĂ DE GRILĂ: Anemia se definește prin scăderea numărului de eritrocite sau a cantității de hemoglobină, deci una singură dintre cele două este de ajuns. Iar la anemia megaloblastică hematiile sunt chiar mai mari decât normal, ceea ce arată că dimensiunea hematiei nu spune singură nimic despre prezența anemiei.